Basics zur Wundtherapie bei Hund und Katze

Wunden zu versorgen, gehört zum täglichen Brot in der Kleintierpraxis. Umso interessanter ist es, dass es nur sehr wenige Studien zur konkreten Wundheilung und korrekten Wundversorgung bei Hund und Katze gibt. Die wenigen, die wir haben, zeigen, dass Katzen aufgrund einer geringeren initialen Entzündungsreaktion eine schlechtere Wundheilung im Vergleich zum Hund haben. Studien, die die Gründe hierfür genau beleuchten, fehlen jedoch bislang. Es ist dringend notwendig, dass diese Wissenslücke in der Zukunft weiter adressiert wird, damit wir unseren Patienten die bestmögliche Wundbehandlung anbieten können.

Meist haben wir es mit kleineren Schnitt- oder Rissverletzungen zu tun, aber auch Bissverletzungen, Weichteiltraumata nach Verkehrsunfällen mit ausgedehnten Abrasionen- und Ablederungsverletzungen, Pfählungsverletzungen, Abszesse und Infektionen nach Operationen, Schussverletzungen und Verbrennungen kommen vor und benötigen eine adäquate Therapie (Abb. 1 und 2). Hierbei ist anzumerken, dass Verbrennungen im Vergleich zu anderen Wunden eine spezielle Behandlung brauchen, auf die hier im Weiteren nicht eingegangen wird. Grundsätzlich gilt es bei der Behandlung, die Wundheilung zu unterstützen und so einen möglichst schnellen und komplikationslosen Verschluss zu erreichen. Jede Wundheilung (ob primär oder sekundär) läuft im Wesentlichen in drei Hauptphasen ab. Diese Phasen bauen aufeinander auf - ohne erfolgreichen Ablauf und Abschluss der vorhergegangenen Wundheilungsphase ist ein erfolgreiches Voranschreiten der Heilung darum nicht möglich. Mit unserer Therapie können wir diese Phasen nachhaltig beeinflussen - positiv wie negativ. Darum ist ein Verständnis der generellen Abläufe der Heilung und der Bedürfnisse der Wunde in den einzelnen Phasen der Schlüssel zu einer erfolgreichen Wundtherapie.

Entzündung - warum wir sie brauchen und wie wir unsere Patienten in dieser Phase unterstützen

Die erste Phase der Wundheilung (Entzündung) beginnt unmittelbar nach dem Trauma. Diese Phase steht im Wesentlichen unter dem Zeichen des zellulären Debridements. Die Hauptakteure dieser Phase sind Monozyten und Makrophagen. Diese Phase der Entzündung dauert normalerweise etwa fünf Tage an. Die Relevanz dieser Phase zeigt sich darin, dass Tierarten mit einer geringen initialen Entzündungsreaktion (z.B. Katze oder Pferd) in der Folge auch eine langsamere Wundheilung mit Problemen der Granulation zeigen. Es ist daher insbesondere zu Beginn nicht sinnvoll, die Entzündungsreaktion zu unterdrücken.

Um dem Körper zu helfen und eine optimale Wundheilung zu ermöglichen, wird diese Phase im ersten Schritt der Wundtherapie durch das Debridement unterstützt. Der Chirurg entfernt totes Gewebe und Fremdkörper aus der Wunde und unterstützt den Körper so darin, die Entzündungsphase zügig zu beenden. Eine vollständige chirurgische Exploration ist besonders wichtig bei Pfählungs- (um Dreck aus der Tiefe der Wunde zu bergen), sowie bei Bissverletzungen. Bei Bissverletzungen ist das tatsächliche Ausmaß der Wunde von außen häufig nicht sichtbar, und in der Tiefe finden sich häufig Fremdmaterialien (Haare, Pflanzenteile). Verbleiben diese in der Wunde, führt das zu einer chronischen Entzündungsreaktion. Als Folge kann die Wunde nicht abheilen, und durch die anhaltende Entzündung wird immer mehr Gewebe geschädigt. Das Debridement und die vollständige Exploration sind daher immer der erste Schritt einer Wundtherapie.

Bei sehr kleinen, frischen Schnittverletzungen kann das Debridieren durch Kürettage erfolgen, wenn die Wunde vollständig einsehbar ist. Ansonsten wird ein exzisionelles Debridement mit vollständiger Exploration der Wundhöhle notwendig. Um die Wunde weiter zu reinigen, erfolgt im zweiten Schritt die Lavage mit Ringer oder Kochsalzlösung, wenn sichergestellt ist, dass keine Körperhöhlen oder Gelenke beteiligt sind, kann eine Wundlavage auch mit einem Wundantiseptikum wie Polyhexanid, Hyperchloriger Säure oder Octenidin erfolgen. Hierbei ist aber zu beachten, dass Octenidin NICHT bei Wunden mit Wundhöhlen angewendet werden darf, und ein vollständiger Abfluss zu jeder Zeit gewährleistet sein muss. Ist dies nicht der Fall, kann es bei Anwendung von Octenidin zu schwerwiegenden Nekrosen kommen.

Ist die Wunde vollständig gesäubert, kann sie im Folgenden primär verschlossen werden, wenn genug gesundes durchblutetes Gewebe vorhanden ist (Abbildung 3). Wenn Zweifel an der Durchblutungssituation bestehen, eine stark entzündete Wunde (ggf. sogar mit einem septischen Patienten) vorliegt oder das Trauma so groß ist, dass ein direkter Verschluss nicht möglich erscheint, erfolgt hingegen eine offene Wundtherapie. In der Entzündungsphase bieten sich hierbei als Wundauflage eine Kombination aus Alginat und Polymerschaumstoff, Polymerschaumstoff alleine, oder bei komplexen und stark entzündeten Wunden die Unterdrucktherapie an (Abbildung 4). Eine Antibiotikatherapie wird bei Bagatellverletzungen nach chirurgischer Therapie nicht mehr standardmäßig empfohlen, ist aber immer dann indiziert, wenn Zeichen einer systemischen Infektion vorliegen (Fieber, Leukozytose, CrP Erhöhung Hund/ Serum Amyloid A Erhöhung Katze). Bei lokalen Entzündungen unter offener Therapie ist eine antiseptische Therapie oft ausreichend, wenn diese versagt wird ggf. auch der Einsatz eines systemischen Antibiotikums notwendig. Dauertherapien mit Antibiotika bei nicht entzündeten offenen Wunden sind nicht zu empfehlen, da so multiresistente Erreger selektiert werden.

Detailliertere Angaben zu der Behandlung verschiedener Wundtypen, der Auswahl von Antibiotika, Antiseptika oder Wundauflagen stehen spezialisierte Lehrbücher zur Wundtherapie zur Verfügung."

PD Dr. Mirja Nolff

Der Aufbau des neuen Gewebes- und was wir in der proliferativen Phase beachten müssen.

Auf die Entzündung folgt die Phase der Proliferation (Neovaskularisation, Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese (über Kollagen 3 zu Kollagen 1), Kontraktur und Epithelisierung, die im Normalfall zwischen fünf und 20 Tagen anhält. Prinzipiell läuft diese Phase in primär verschlossenen Wunden genauso ab wie in offenen. Der Aufwand für den Körper ist jedoch bei der primären Wundheilung kleiner. Nach Verschluss können wir die Wundheilung unterstützen, indem wir sicherstellen, dass unser Patient die Wunde nicht durch Belecken oder Kratzen traumatisieren kann, die Belastung der Wunde durch Ruhigstellen (Leinenpflicht, Boxenruhe) minimiert wird und wir keine Medikamente verschreiben, die die Heilung stören könnten (z.B. Kortison). Im Idealfall ist die Heilung nach 10 (Hund) bis 14 (Katze) Tagen abgeschlossen.

Bei einer offenen Therapie müssen wir die Wunde mit einer geeigneten Auflage unterstützen, um den Fibroblasten – und später den Keratinozyten - eine gute Umgebung zu schaffen, um optimal zu arbeiten. Interaktive Wundauflagen unterstützen Granulation und Epithelisierung und können dadurch die Heilung deutlich beschleunigen (Abbildung 4). Passive Auflagen wie Iod Gaze, Silikongaze, Superabsorber, Tupfer etc. unterstützen die Heilung nicht, und sollten daher auch nicht auf offenen Wunden eingesetzt werden. Auch an der Luft (also ohne Auflage) heilen Wunden deutlich langsamer als unter guten Wundauflagen (Verdunstungskälte, Bildung von Wundschorf). Durch den Einsatz von normalen Kompressen kann es zudem bei jedem Wechsel der Auflage zu einem Debridement kommen (durch Abreisen der anhaftenden oberflächlichen Zellen), wodurch die Wundheilung in der Proliferationsphase verzögert wird. In einer retrospektiven Studie beim Hund konnte gezeigt werden, dass sogar Bagatellverletzungen unter Standardverband mit fettbeschichteter Silikongaze im Vergleich zu einer modernen Wundauflage (Polymerschaumstoff) signifikant langsamer heilten. Interaktive Auflagen, die die Proliferation und Epithelisierung besonders unterstützen, sind vor allem die Hydropolymere (Abbildung 4). Bei komplexen Wunden (Degloving, stark entzündete große Wunden) ist die Anwendung der Vakuumtherapie allen bislang beschriebenen anderen Auflagen überlegen. Unter Vakuumtherapie wird die Wunde durch Makrokontraktion aktiv verkleinert, die Granulation sowie die Neovaskularisation wird angeregt und Entzündung wird effektiv behandelt. Ist ein gesundes Granulationsgewebe etabliert, erfolgt dann der Verschluss durch Sekundärverschluss oder Rekonstruktion (Abbildung 5). Eine vollständige Heilung ad secundam Intentionem ist ebenfalls möglich, hier muss bei Anwendung der Vakuumtherapie aber nach Etablieren des Granulationsgewebes (i.d.R. nach 10-20 Tagen) auf eine Interaktive Wundauflage umgestellt werden, da es unter Vakuumtherapie nicht zu einer Epithelisierung der Wunde kommt.

Maturationsphase

Den Abschluss bildet die Maturationsphase, in der die Narbe in den nächsten Jahren ausreift. Diese Phase ist kaum zu unterstützen. Es ist aber zu beachten, dass Narben bei Sekundärheilung stärker ausgeprägt sind als nach Rekonstruktion. In Bereichen, in denen eine Narbenbildung aus funktionellen Gründen nicht gewünscht ist (über Gelenken, an den distalen Gliedmaßen), ist daher immer eine Rekonstruktion anzustreben (Abbildung 6).

Detailliertere Angaben zu der Behandlung verschiedener Wundtypen, der Auswahl von Antibiotika, Antiseptika oder Wundauflagen stehen spezialisierte Lehrbücher zur Wundtherapie zur Verfügung (Pavletic 2020, Nolff 2020).