Der herzkranke Welpe

Sven Uhle (Tierarzt), Sabine Hertzsch (DACVIM Cardiology), Tierklink Ahlen

Angeborene Herzfehler (AHF) umfassen ein breites Spektrum an morphologischen und funktionellen Pathologien des Herzens und dem zugehörigen Gefäßsystem. Je nach Studie liegt die Prävalenz zwischen 0,13 und 0,56 %. 1,2 Die 3 häufigsten AHF des Hundes sind der Persistierende Ductus arteriosus (PDA) mit 25,7 %, die Subaortenstenose (SAS) mit 23,5 % und die Pulmonalklappenstenose (PS) mit 22,1 %, wobei regionale Unterschiede in der jeweiligen Häufigkeit bestehen. An 4. Stelle folgt der Ventrikel Septum Defekt (VSD) mit 8,8 %.3 Andere AHF wie Mitral- und Trikuspidalklappendysplasien, Aortenstenosen, Atriumseptumdefekt (ASD), sowie komplexe oder zyanotische AHF kommen deutlich seltener vor.2,3 Rasseprädispositionen sind für viele AHF nachgewiesen wie beispielsweise beim Yorkshire Terrier, Pudel und Malteser für den PDA, beim Beagle, Bulldoggen und dem Schnauzer für die PS.4 Eine offensichtliche Geschlechtsprädisposition ist bisher nur für den PDA bestätigt, wo 73 bis 78 % der Hunde weiblich sind.5-7

Von asymptomatischen bis hin zu letalen Verläufen

Die Klinik variiert bei den betroffenen Welpen stark und reicht abhängig vom Schweregrad der Erkrankung von asymptomatischen bis hin zu letalen Verläufen. Symptome, welche bei einem Welpen im Zusammenhang mit einem AHF stehen können, sind Wachstumsminderung, Leistungsschwäche, Tachy- bis Dyspnoe, Kollaps, Synkopen oder der plötzliche Herztod. Nicht selten zeigen die herzkranken Welpen zum Zeitpunkt der Erstuntersuchung noch keine Symptome und dem Verdacht einer AHF wird aufgrund eines spezifischen Herzgeräusches nachgegangen.4 Dabei ist zu berücksichtigen, dass nicht hinter jedem Herzgeräusch eines Welpen eine AHF stecken muss, da zwischen benignen und pathologischen Geräuschen unterschieden wird. Während es sich bei benignen Geräuschen um Strömungsgeräusche handelt, sind pathologische Geräusche die Folge einer strukturellen Veränderung.8 Die Prävalenz für benigne Geräusche ist mit 0,1 % etwas niedriger als für AHF.2 Jedoch ist die Differenzierung zwischen pathologischen und benignen Geräuschen rein auskultatorisch nicht sicher möglich, weswegen weitere Diagnostik unabdingbar ist. Außerdem erschweren Hecheln, hohe Herzfrequenzen, enge Zwischenrippenräume und eine oft mäßige Compliance die Auskultation von Welpen zusätzlich.8 Dagegen kann die Lokalisation des Herzgeräusches Aufschlüsse über den vorliegenden AHF geben. Während die PS und SAS ein systolisches Herzgeräusch links basal verursachen, führt der PDA mit Links-Rechts-Shunt an gleicher Stelle zu einem kontinuierlichen Herzgeräusch.4

Benigne Herzgeräusche sind in der Regel systolisch, leise (<Grad 3/6), von musikalischem Charakter und oftmals ebenfalls links basal zu hören.8 Im Gegensatz dazu geht der VSD zumeist mit einem systolischen Herzgeräusch rechts basal einher. Mitral- und Trikuspidalklappendysplasien führen dagegen zu einem systolischen Herzgeräusch links bzw. rechts apikal. Ein ASD führt in aller Regel nicht zu einem Herzgeräusch, da die atriale Druckdifferenz zu gering ist, obwohl manchmal ein Strömungsgeräusch über der Pulmonalklappe auskultiert werden kann.4 Die Pulsqualität kann ebenfalls einen Hinweis auf die mögliche zugrundeliegende Erkrankung geben. Bei höhergradigen Stenosen des linken Ausflusstraktes wie einer SAS kann es durch den geminderten Herzauswurf zu einem schwachen Puls kommen, während bei einer alleinigen PS die Pulsqualität unbeeinträchtigt ist. Ein PDA ist dagegen durch einen hyperkinetischen Puls gekennzeichnet.9

Es gibt eine Vielzahl an klinischer Präsentation, zugrundeliegenden kardialen Veränderungen und therapeutischen Optionen mit zum Teil sehr unterschiedlichen Prognosen bei herzkranken Welpen."

Sven Uhle, Tierklink Ahlen

Echokardiographie

Das Diagnostikum der Wahl ist die Echokardiographie. Zwar stellt das Röntgen eine nützliche Maßnahme in Bezug auf den Nachweis einer Dekompensation in Form eines kardiogen bedingten Lungenödems dar (Abb. 1), mit einer diagnostischen Rate von 37 bis 40 % für die Erkennung von AHF jedoch niemals einen Ersatz für die Echokardiographie.10 Denn mit der Echokardiographie lassen sich Stück für Stück die verschiedenen Kompartimente und Funktionsparameter des Herzens evaluieren und Veränderungen sicher aufdecken.11 Shunterkrankungen wie beispielsweise der PDA oder VSD führen ebenso wie die Mitralklappendysplasie zu einer linksseitigen Volumenüberladung, während stenotische Erkrankungen wie die SAS mit einer linksseitigen und die PS mit einer rechtseitigen konzentrischen Hypertrophie einhergehen (Abb. 2). Hinzu kommen die für die jeweilige Erkrankungen typischen Veränderungen im Farb- und Spektraldoppler, sowie die direkte Visualisierung des Defektes selbst (Abb. 3).4,11,12 Darüber hinaus kann durch die Echokardiographie der Schweregrad und das Ausmaß des AHF erfasst werden, was wiederum entscheidend für die Auswahl der optimalen Therapie ist.3,9 Einige wenige AHF wie bestimmte Gefäßanomalien können mithilfe der Echokardiographie nicht sicher diagnostiziert werden. In diesen Fällen helfen andere bildgebende Verfahren wie die Angiographie oder eine Angio-Computertomographie weiter.13

Das EKG dient vor allem dazu, Arrhythmien aufzudecken und zu klassifizieren. Hypervoltage oder Achsenabweichungen als Folge der Herzvergrößerung sind jedoch unspezifisch und zur weiteren Klassifizierung des AHF wenig hilfreich.4 Kardiale Biomarker wie das kardiale Troponin I und NTpro-BNP können bei schwerwiegenden Herzerkrankungen und Volumenüberladung erhöht sein und somit einen Hinweis auf eine kardiale Erkrankung liefern, welche mithilfe der Echokardiographie weiter abgeklärt gehört. Jedoch wurden auch normale Werte bei milden und sogar schweren AHF erhoben, weswegen normale Werte einen AHF nicht auszuschließen vermögen.9

Jedes Herzgeräusch gehört umgehend kardiologisch abgeklärt, um frühzeitig mögliche AHF zu erkennen und eine optimale Therapie gewährleisten zu können."

Sabine Hertzsch, Tierklink Ahlen

Therapeutisch stehen für die verschiedenen AHF eine Auswahl an interventionellen, chirurgischen und medikamentösen Optionen zur Verfügung, wobei die genaue Therapie von der zugrundeliegenden Erkrankung als auch ihrem Schweregrad abhängig ist.3,4,9 Beispielsweise kann der PDA interventionell (Abb. 4) als auch chirurgisch verschlossen werden. Sollte jedoch bereits eine Shuntumkehr des PDAs stattgefunden haben, ist dagegen nur noch eine symptomatische medikamentöse Therapie möglich, weshalb das frühzeitige Erkennen der Erkrankung essenziell ist. Auch für ASD und VSD gibt es Verschlussoptionen, wobei diese klinisch nicht immer indiziert oder praktikabel umsetzbar sind. Bei stenotischen Erkrankungen wie der PS und der SAS kann ebenfalls interventionell mit einer Ballonvalvuloplastie eine Verbesserung der Druckverhältnisse erreicht werden, wobei im Falle der SAS ein spezieller Cutting Balloon Anwendung findet. Selbst für komplexe oder seltene AHF gibt es interventionelle und chirurgische Behandlungsmöglichkeiten. Medikamente dienen vor allem der palliativen Therapie und sind im Falle eines Herzversagens unabdingbar.11

Die Prognose ist bei AHF sehr heterogen und richtet sich nach der Grunderkrankung und ihrem Schweregrad, dem Vorliegen verkomplizierender Faktoren und der gewählten Therapieoption. Beispielsweise hat der PDA bei Verschluss vor Kongestion zumeist eine hervorragende Prognose.5 Nach Shuntumkehr ist eine kausale Therapie dagegen nicht mehr möglich und die Prognose ist entsprechend schlechter. Gering- bis mittelgradige stenotische Erkrankungen haben ohne verkomplizierende Faktoren in der Regel eine gute Prognose, während bei hochgradigen Stenosen oder verkomplizierenden Faktoren die Prognose sich entsprechend verschlechtert. Auch das Vorliegen eines Herzversagens verschlechtert die Prognose maßgeblich, weshalb ein frühzeitiges Erkennen der Erkrankung wichtig ist.4,9

Take Home Message

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es eine Vielzahl an klinischer Präsentation, zugrundeliegenden kardialen Veränderungen und therapeutischen Optionen mit zum Teil sehr unterschiedlichen Prognosen bei herzkranken Welpen gibt. Daher gehört jedes Herzgeräusch umgehend kardiologisch abgeklärt, um frühzeitig mögliche AHF zu erkennen und eine optimale Therapie gewährleisten zu können.

Abkürzungen

AHF = angeborener Herzfehler // ASD = Atriumseptumdefekt // PDA = Persistierender Ductus arteriosus // PS = Pulmonalklappenstenose // SAS = Subaortenstenose // VSD = Ventrikelseptumdefekt

Literatur

1. DETWEILER DK, PATTERSON DF. The prevalence and types of cardiovascular disease in dogs. Ann N Y Acad Sci 1965; 127(1):481–516. doi: 10.1111/j.1749-6632.1965.tb49421.x.

2. Schrope DP. Prevalence of congenital heart disease in 76,301 mixed-breed dogs and 57,025 mixed-breed cats. J Vet Cardiol 2015; 17(3):192–202. doi: 10.1016/j.jvc.2015.06.001.

3. Scansen BA, Bonagura JD, Cober RE. Congenital Heart Disease: Chapter 174. In: Twedt DC, Bonagura JD, Hrsg. Kirk's current veterinary therapy: XV. 15th ed. St. Louis, Mo: Elsevier/Saunders; 2014. S. 756–61.

4. Bonagura JD, Oyama MA, Beijerink NJ. Congenital Heart Disease: Chapter 250. In: Ettinger SJ, Feldman EC, Côté E, Hrsg. Textbook of veterinary internal medicine: Diseases of the dog and the cat; 2017. S. 1207–48.

5. Saunders AB, Gordon SG, Boggess MM, Miller MW. Long-term outcome in dogs with patent ductus arteriosus: 520 cases (1994-2009). J Vet Intern Med 2014; 28(2):401–10. doi: 10.1111/jvim.12267.

6. van Israël N, French AT, Dukes-McEwan J, Corcoran BM. Review of left-to-right shunting patent ductus arteriosus and short term outcome in 98 dogs. J Small Anim Pract 2002; 43(9):395–400. doi: 10.1111/j.1748-5827.2002.tb00090.x.

7. Birchard SJ, Bonagura JD, Fingland RB. Results of ligation of patent ductus arteriosus in dogs: 201 cases (1969-1988). J Am Vet Med Assoc 1990; 196(12):2011–3.

8. Côté E, Edwards NJ, Ettinger SJ, Fuentes VL, MacDonald KA, Scansen BA et al. Management of incidentally detected heart murmurs in dogs and cats. J Am Vet Med Assoc 2015; 246(10):1076–88. doi: 10.2460/javma.246.10.1076.

9. Saunders AB. Key considerations in the approach to congenital heart disease in dogs and cats. J Small Anim Pract 2021; 62(8):613–23. doi: 10.1111/jsap.13360.

10. Lamb CR, Boswood A, Volkman A, Connolly DJ. Assessment of survey radiography as a method for diagnosis of congenital cardiac disease in dogs. J Small Anim Pract 2001; 42(11):541–5.

11. Bonagura JD, Herring DS. Echocardiography: Congenital Heart Disease. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 1985; 15(6):1195–208. doi: 10.1016/s0195-5616(85)50365-4.

12. Oyama MA, Sisson DD. Evaluation of canine congenital heart disease using an echocardiographic algorithm. J Am Anim Hosp Assoc 2001; 37(6):519–35. doi: 10.5326/15473317-37-6-519.

13. Claretti M, Pradelli D, Borgonovo S, Boz E, Bussadori CM. Clinical, echocardiographic and advanced imaging characteristics of 13 dogs with systemic-to-pulmonary arteriovenous fistulas. J Vet Cardiol 2018; 20(6):415–24. doi: 10.1016/j.jvc.2018.10.001.