Das Dilemma der Anästhesie bei Risikopatienten mit Schmerzen

Beginnen wir mit einem klinischen Fall: Ihnen wird eine ältere Katze vorgestellt, die vor kurzem ihren Appetit verloren hat. Bei der Untersuchung zeigt sie Maulschmerzen. Bei der Auskultation hören Sie ein deutliches Herzgeräusch, das laut der klinischen Vorgeschichte bisher nicht erkannt wurde. Der Besitzer sagt, dass er manchmal bemerkt, dass die Katze während dem Ausruhen etwas schneller zu atmen scheint.

Was würden Sie tun? Wir wissen, dass die Katze unter Zahnschmerzen leidet - eine eingehendere Untersuchung bzw. Behandlung würde eine Anästhesie erfordern. Wir sind besorgt wegen der Schwere des Herzgeräusches. Sollten wir es einfach bleiben lassen? Sicherlich nicht, denn das wäre aufgrund der Schmerzen des Patienten nicht die richtige Entscheidung. Sollten wir mit der Verabreichung eines oralen Analgetikums, z.B. einem nicht-steroidalen Antiphlogistikum (NSAID) beginnen? Wie erfolgreich wird die Compliance sein, wenn man bedenkt, dass die Katze nicht mehr frisst und der oralen Handhabung bereits abgeneigt ist?

Außerdem gibt es mehrere unbekannte Faktoren. Unsere Risikobewertung ist in dieser Phase hoch. Was, wenn wir entscheiden, die Katze zu narkotisieren und sie unter Betäubung stirbt? Was, wenn wir nichts tun und die Katze unter den Schmerzen leidet? Wie ist der Standpunkt des Besitzers? Die beste Option wäre ein Besitzer, der mit einer sorgfältigen, gründlichen Bewertung und einem schrittweisen Ansatz vollständig mit an Bord ist. Die unangenehmste Position eines Tierbesitzers für mich ist einer der sagt: "Sie ist ja schon alt, ich will nichts tun, hat sie wirklich Schmerzen?" Oder "Ich fürchte, sie wird unter der Narkose sterben, also will ich lieber nichts tun". Was ist der Ansatz des Besitzers den Risiken gegenüber und wie passt dies zu unserem? Wir können uns an alle Fälle erinnern, bei denen wir in ein falsches Gefühl der Sicherheit hineingezogen wurden, wenn der Besitzer sagt: "Okay, nur zu, ich gehe das Risiko ein". Hat der Besitzer die Risiken wirklich verstanden? Haben Sie eine richtige Entscheidung getroffen? Natürlich fühlen wir uns in dieser Situation schrecklich.

Herangehensweise an jeden Einzelfall

Können wir bei der Erläuterung unserer Herangehensweise den Tierschutz orientierten Ansatz verfolgen? Hilft es dem Katzenbesitzer, wenn er versteht, dass unser Hauptanliegen darin besteht, den Schmerz anzusprechen, unter dem diese Katze leidet? Um dieses Argument zu erleichtern, legen wir die Kosten jetzt einfach beiseite.

Die optimale Option für diese Katze ist die vollständige Bewertung, um sämtliche Risiken zu bewerten. Wir empfehlen also eine Echokardiographie, um zu beurteilen, ob es strukturelle Herzveränderungen gibt. Bei unserem Herz-Scan wenden wir die ACVIM-Richtlinien an, um das Ausmaß der Herzerkrankung zu bestimmen und zu verstehen, ob die Katze von einer Behandlung profitieren würde. Solche Ergebnisse sind sehr hilfreich bei der Entscheidung, ob die Katze für eine Narkose geeignet ist und wenn ja, welche Vorsichtsmaßnahmen wir ergreifen sollten, um die Risiken zu reduzieren.

Bei der Planung solcher Anästhesien stelle ich mir die folgenden Fragen:

· Wie zuversichtlich sind wir bei unserer Einschätzung?

· Ist die Katze jetzt narkosefähig oder ist eine Stabilisierungsphase nebst einer weiteren Bewertung erforderlich?

· Steht die Katze kurz vor einer kongestiven Herzinsuffizienz? Wenn es irgendwelche Zweifel gibt, ist die Katze sicherlich kein Kandidat für eine Narkose und wir werden die Katze wahrscheinlich zum Herzversagen bringen.

· Sollten wir vorsichtig mit der Infusionstherapie unter Narkose sein?

· Gibt es Medikamente, die wir vermeiden sollten?

· Wie können wir unsere Analgesie optimieren, um die Katecholaminfreisetzung und die anschließende Erhöhung der Herzbelastung zu reduzieren?

· Sollte die Katze für die Nacht nach dem Eingriff zur Überwachung stationär aufgenommen werden?

· Haben wir die Besitzer:innen auf dieses Verfahren vorbereitet? Verstehen sie, warum wir diesen Ansatz verfolgen?

Die Prinzipien der Cat Friendly Clinic spielen eine Rolle bei der Reduzierung von Stress und der Verbesserung der Erholung bei jedem Eingriff. Einfach sicherstellen, dass sich alle postoperativen Patienten in einem ruhigen, gut überwachten, nur für Katzen bestimmten Raum erholen, sich irgendwo in ihrem Käfig verstecken können und sanft und abseits von Hunden und anderen Katzen gehandhabt werden, wird ihre Pflege optimieren."

Matt Gurney

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)

Dieser Katzenfall kann jetzt als Vorbild bei der Betrachtung der Prinzipien der Enhanced Recovery After Surgery (verbesserte Genesung nach der Operation) oder ERAS dienen. ERAS wird seit den 1980er Jahren von unseren humanmedizinischen Kolleg:innen genutzt. Kehlet et al. stellten erstmals fest, dass je ausgeprägter die Stressreaktion in der perioperativen Phase ist, desto länger die Genesung nach der Operation. Jüngste Richtlinien führen in der Regel 15-20 perioperative Faktoren auf, die für eine bessere Genesung betrachtet werden sollen.

Die Stressreaktion ist ein homöostatischer Mechanismus, der aus hormonellen und metabolischen Veränderungen besteht, die als Reaktion auf Anästhesie und Operation auftreten. Es wird als "Ebbe und Flut" beschrieben, wobei der Katabolismus auftritt, um Substrate für die nachfolgende Erholung bereitzustellen. Dieser evolutionäre Überlebensmechanismus ist im modernen chirurgischen Kontext jedoch höchstwahrscheinlich schädlich (Desborough et al. 2000).

In unserem Fallbeispiel ist es unser Ziel, dass unsere Anästhesie, Zahnbehandlung und stationäre Aufnahme einen minimalen Effekt der Stressreaktion der Katze haben, um eine schnelle Rückkehr zur Normalität zu gewährleisten. Ein Anstieg der Stresshormone wird sich eindeutig auf die Herzfunktion auswirken – der Grund, weshalb Risikokatzen durch Anästhesie zum Herzversagen gebracht werden. Wir gehen bei diesen Fällen oft davon aus, dass es arzneimittelbedingt war oder dass wir die Katze mit Flüssigkeiten überlastet haben – aber es ist eher ein multifaktorielles Problem mit der Stressreaktion als Ausgangspunkt.

Als Beispiel aus der Humanmedizin umfasst ein optimales ERA-Programm für große Abdominalchirurgie (und spezifisch für diese Operation): minimal-invasive Chirurgie (idealerweise ein laparoskopischer Ansatz), Vermeidung mechanischer Darmvorbereitung, Vermeidung von Überlastung mit Flüssigkeiten vor der Verabreichung von epiduraler Analgesie (oder vorzugsweise Vermeidung von epiduraler Analgesie), zielgerichtete Flüssigkeitstherapie, aggressive Prophylaxe der postoperativen Übelkeit, Erbrechen und Schmerzen, Einschränkung von intraoperativen und postoperativen Opioiden durch die Verwendung von nicht-opioiden Analgetika und Vermeidung von unnötigen Drainagen und Kathetern (Joshi & Kehlet 2016). Es hat sich gezeigt, dass solche Maßnahmen postoperative Komplikationen wie Ileus, Übelkeit und Erbrechen reduzieren und die frühzeitige Futteraufnahme fördern. Eine frühzeitige Mobilisierung ist unerlässlich.

Stress abbauen

Ein wichtiger Faktor zur Reduktion der Einleitung der Stressreaktion, ist eine reibungslose Anästhesie, bei der die Tiefe der Anästhesie und der Einsatz von Analgetika die Nozizeption verhindert und gleichzeitig eine übermäßige Tiefe vermieden wird. Beim Menschen ist bekannt, dass bereits kurze Tiefenanästhesiephasen mit einer höheren Inzidenz von postoperativem Delirium und einer Abnahme der kognitiven Funktion korrelieren. Die Alpha-2-Agonisten passen hier perfekt, bieten dosisabhängige Sedierung und Analgesie und arbeiten synergistisch mit Opioiden (Grimm et al 2000). Ob wir uns in diesem Fall mit diesen Medikamenten wohlfühlen, hängt jedoch ganz von unserer Prä-Anästhesie-Echokardiographie ab. Studien mit Hunden zeigen eine Verringerung der gemessenen Stresshormone mit einer Medetomidin-Prämedikation im Vergleich zu Acepromazin (Vaisanen 2002). Klinische Erfahrungen zeigen zudem eine glattere Betäubung mit Medetomidin oder Dexmedetomidin-Prämedikation.

Multimodale analgetische Techniken spielen eine vorrangige Rolle, insbesondere die vorbeugende Lokalanästhesie. Mit diesen Techniken können wir den Patientenkomfort verbessern und unseren postoperativen Opioidverbrauch reduzieren. Es ist zu beachten, dass die Analgesie patienten- und verfahrensspezifisch ist. Die Bestimmung optimaler analgetischen Optionen für gemeinsame tierärztliche Verfahren ist in Entwicklung. Es wurde gezeigt, dass Nervenblöcke für Katzen, die einer Zahnextraktion unterzogen wurden, zu einem reduzierten Narkosebedarf und einem verbesserten Komfort postoperativ führten. Jüngste Studien empfehlen eine langfristige Analgesie für Katzen mit schweren Zahnschmerzen nach Extraktionen (Watanabe et al 2018), mit dem Ziel der Verbesserung der Genesung. Lokale Anästhesietechniken sind in allen zahnmedizinischen Fällen ein Muss.

Schmerz-Scoring spielt zweifellos eine entscheidende Rolle bei der Bestimmung des Patientenkomforts. Studien von Kehlet et al. an Personen zeigen, dass die postoperative Beurteilung zusätzlich zu den von Patienten berichteten Schmerzwerten ein prozedurspezifisches funktionelles Ergebnis enthalten muss. Das Beispiel für die Katze nach der zahnmedizinischen Behandlung, ist eine Rückkehr des Appetits. Die Fütterung sollte geplant und überwacht werden, um sicherzustellen, dass der Katze nach der Operation ein schmackhaftes Futter in einer stressfreien Umgebung angeboten wird. Die Verwendung validierter Schmerzwerte wird uns helfen . Bei Zahnschmerzen betrachten wir die Gesichtsveränderungen, die diese Katzen zeigen. Ohrenposition und Mündungsform haben sich als Reaktion auf Schmerzen deutlich verändert und sind ein Schlüsselelement der Glasgow Pain Scale für Katzen und der Feline Grimace Scale.

Reduzierung von Stress und Verbesserung der Erholung nach jedem Eingriff

Die Prinzipien der Cat Friendly Clinic spielen eine Rolle bei der Reduzierung von Stress und der Verbesserung der Erholung bei jedem Eingriff. Einfach sicherstellen, dass sich alle postoperativen Patienten in einem ruhigen, gut überwachten, nur für Katzen bestimmten Raum erholen, sich irgendwo in ihrem Käfig verstecken können (Abbildung 2) und sanft und abseits von Hunden und anderen Katzen gehandhabt werden, wird ihre Pflege optimieren.

Mit einer sorgfältigen präoperativen Beurteilung können wir die mit der Anästhesie verbundenen Risiken quantifizieren. Diese Erkenntnisse ermöglichen es uns, unseren anästhetischen Ansatz sorgfältig zu überdenken und die besten Entscheidungen für jede einzelne Katzen zu treffen. Es hilft auch, unser Stressniveau drastisch zu reduzieren, wenn wir dieses Risiko für den Patienten verstehen und es unseren Katzenbesitzer:innen erklären können.

Matt Gurney wird auf dem diesjährigen ISFM-Kongress in Rhodos sprechen und virtuell verfügbar sein, wenn Sie nicht reisen können. Er wird viele Themen behandeln, unter anderem die Tierwohlsaspekte der Vermeidung von Anästhesien, Schmerzmanagement und die Auswirkungen von Schmerzen auf das psychische Wohlbefinden. Er wird auch an multidisziplinären Podiumsdiskussionen zusammen mit Danielle Gunn-Moore, Sarah Heath und Clare Rusbridge teilnehmen. Hier geht's zum ISFM-Kongress 2022 in Rhodos.

Literatur

· Aguiar J, Chebroux A, Martinez-Taboada F, Leece EA. Analgesic effects of maxillary and inferior alveolar nerve blocks in cats undergoing dental extractions. J Feline Med Surg. 2015 Feb;17(2):110-6. doi: 10.1177/1098612X14533551. Epub 2014 May 12. PMID: 24820999.

· Kehlet H. Surgical stress: the role of pain and analgesia. Br J Anaesth. 1989 Aug;63(2):189-95. doi: 10.1093/bja/63.2.189. PMID: 2669908.

· Kehlet H, Joshi GP. Enhanced Recovery After Surgery: Current Controversies and Concerns. Anesth Analg. 2017 Dec;125(6):2154-2155. doi: 10.1213/ANE.0000000000002231. PMID: 29190219.

· Väisänen M, Raekallio M, Kuusela E, Huttunen P, Leppäluoto J, Kirves P, Vainio O. Evaluation of the perioperative stress response in dogs administered medetomidine or acepromazine as part of the preanesthetic medication. Am J Vet Res. 2002 Jul;63(7):969-75. doi: 10.2460/ajvr.2002.63.969. Erratum in: Am J Vet Res. 2002 Oct;63(10):1358. PMID: 12118677.

· Watanabe, R., Doodnaught, G., Proulx, C., Monteiro, B., Beauchamp, G., Dumais, Y., & Steagall, P. (2018) Pain scores, analgesic requirements and food intake in cats with oral disease undergoing dental treatment. Proceedings of the World Congress of Veterinary Anaesthesia. p138