Resistenzmonitoring beim Hund

Bakterielle Resistenzen stellen eine globale Bedrohung für Mensch und Tier und eine große Herausforderung für das gesamte Gesundheitswesen dar. Studien sagen einen deutlichen Anstieg der Todesfälle durch Infektionen mit resistenten Erregern voraus. Es werden vielfältige – durch die Regulierungsbehörden, die Wissenschaft, die Industrie und die Anwender von Antibiotika getragene – Anstrengungen unternommen, um die weitere Verbreitung bakterieller Resistenzen einzudämmen.

Wozu braucht man kumulierte Antibiogramme?

Die Anwendung kumulierter Antibiogramme ist in der Humanmedizin schon seit Jahrzehnten gängige Praxis zur Auswahl einer empirischen Therapie. Gerade bei Erregern, die multiple Resistenzen aufweisen können (Abb. 1), ist eine Verzögerung des Therapiebeginns durch die Wartezeit bis zum Eintreffen eines Empfindlichkeitstests regelmäßig mit einem ungünstigeren klinischen Verlauf für die Patienten verbunden. Dies gilt es – genauso wie ökonomische Aspekte durch verlängerte Liegezeiten und höheren Aufwand – zu vermeiden. Deshalb sind Empfehlungen zur empirischen Therapie auf der Grundlage kumulierter Antibiogramme ein Grundpfeiler von Programmen zum „Antimicrobial Stewardship“ in Krankenhäusern (Abb. 2). Dieser Begriff impliziert, dass etwas sehr Wertvolles für die Zukunft bewahrt werden soll. Er geht damit deutlich über Begriffe wie „verantwortungsvoller Umgang mit Antibiotika“ hinaus. Letztendlich beschreibt „Antimicrobial Stewardship“ einen dynamischen Prozess zur Bewahrung der klinischen Wirksamkeit von Antibiotika durch ihre optimale Anwendung bei gleichzeitiger Minimierung der Ausbreitung von Resistenzen.

Kumulierten Antibiogrammen werden so in der Humanmedizin weltweit eine Schlüsselfunktion bei der Vorbeugung und Kontrolle der Verbreitung resistenter Mikroorganismen zugeschrieben. Neben der Anleitung zur bestmöglichen empirischen Therapie zeigen sie auch Änderungen der Resistenzlage über die Zeit auf. Darüber hinaus können sie in der Veterinärmedizin genutzt werden, um klinik- oder praxisspezifische Richtlinien zum strikteren Umgang mit Antibiotika zu konzipieren. Die Anwendung einer solchen Richtlinie auf Grundlage kumulierter Antibiogramme konnte die Empfindlichkeitsraten gegenüber verschiedenen Antibiotika in einer veterinärmedizinischen Klinik in Japan signifikant steigern.

Kumulierte Antibiogramme – was genau ist das?

Kumulierte Antibiogramme sind eine periodische Zusammenfassung der Empfindlichkeit eines Erregers gegenüber den in der jeweiligen Einrichtung (z. B. ein Krankenhaus) eingesetzten und im Empfindlichkeitstest geprüften Antibiotika. Die Kriterien für die Erstellung kumulierter Antibiogramme hat das Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI) im Dokument M39 festgelegt. Die für die Belange der Veterinärmedizin wichtigsten Kriterien lauten:

  1. Der betrachtete Zeitraum sollte ein Jahr nicht überschreiten. Ist der Zeitraum kürzer, sind saisonale Einflüsse möglich, ist er länger, sind die verwendeten Daten bei Erregern mit schneller Resistenzentwicklung u. U. nicht mehr aktuell genug.
  2. Es müssen mindestens 30 Stämme einer Spezies inkludiert sein.
  3. Es werden nur Erreger aus diagnostischen Proben inkludiert.
  4. Es wird nur das erste Isolat eines Patienten inkludiert. Dieses Kriterium wird kontrovers diskutiert, da nach einer bereits erfolgten Therapie mit entsprechend selektivem Druck auf die Erreger die Isolierung einer möglicherweise resistenteren Variante dann nicht in die Auswertung einfließt. Die Resistenzrate der in der Klinik isolierten Erreger könnte somit unterschätzt werden. Andere Autoren betonen, dass genau das Einbeziehen solcher – nach einer Vorbehandlung isolierten – Erreger eine Überschätzung der Resistenzrate nach sich zieht und so ein falsches Bild der Empfindlichkeit der Gesamtpopulation vermittelt. In der Veterinärmedizin wird es ohnehin schwierig sein, die Intention des 4. Kriteriums zu erfüllen, da nach wie vor sehr häufig eine bakteriologische Untersuchung mit Antibiogramm erst nach einem Therapieversagen und damit bei vorbehandelten Tieren eingeleitet wird.

Über das quartalsweise erscheinende Resistenzmonitoring von LABOKLIN können sich Kolleg:innen aktuell über die Häufigkeit und antimikrobielle Empfindlichkeit bakterieller Infektionserreger bei Hunden in Deutschland informieren. Damit wird die Tierärzteschaft dabei unterstützt, das Thema „Antimicrobial Stewardship“ im Fokus zu behalten."

Dr. Babette Klein mit ihrer Hündin Yuna

Trägt eine antimikrobielle Therapie zur Resistenzentwicklung bei?

Tatsächlich trägt jedwede antibiotische Therapie – auch wenn sie völlig regelkonform und verantwortungsbewusst durchgeführt wird – zur Verbreitung von Resistenzen bei. Antibiotika wirken immer auf die Keime des gesamten Organismus und nicht nur auf die jeweils pathogenen Erreger. Das Mikrobiom des Organismus wird so einem selektiven Druck ausgesetzt, welcher den Austausch von Resistenzgenen zwischen den Keimgesellschaften begünstigt bzw. das Überleben von Erregern mit entsprechenden Mutationen fördert. Bakterielle Resistenzen sind Teil der natürlichen Bakterienökologie und gehören schon seit mindestens Jahrtausenden zur genetischen Ausstattung der Bakterien. Deshalb sieht ein Teil der Programme zum „Antimicrobial Stewardship“ auch den Verzicht auf eine antibiotische Therapie vor, wann immer es notwendig oder möglich ist. Hier spielt Aufklärung eine sehr große Rolle, da weder bei den Patienten des Kollegen aus der Humanmedizin noch bei unseren Tierbesitzern ausreichende Kenntnisse über diese Zusammenhänge zwischen Antibiotikatherapie und Resistenzentwicklung bestehen. Die psychologischen Aspekte, warum Tierbesitzer:innen ihre Tierärzt:innen in bestimmten Situationen davon überzeugen wollen, ihrem „Liebling“ doch bitte unbedingt ein Antibiotikum zu verschreiben, wurden erstmals 2019 eingehend untersucht: Tierbesitzer:innen, welche eine ausgeprägte Beziehung zu ihrem Haustier haben, nehmen die Möglichkeit, ihrem Tier eine aus ihrer Sicht notwendige Behandlung zu verwehren, als eine Art Bedrohung war. Dieses Gefühl entsteht durch die Tatsache, dass Tiere ihre Befindlichkeiten nicht angemessen äußern können, die Besitzer:innen daher Ängste verspüren, etwas zu übersehen, was an sich seiner Verantwortung unterliegt.

Resistenzen, die durch die (vielleicht unnötige) Anwendung von Antibiotika im Mikrobiom des behandelten Tieres entstehen, gefährden bei einer erneuten Therapie z. B. wegen einer lebensbedrohlichen Infektion den Therapieerfolg. Durch den oft engen physischen Kontakt zwischen Mensch und Hund (Abb. 3) können resistente Keime vom Hund auf den Menschen übergehen.

Welche Unterstützung bei der Aufklärungsarbeit gibt es?

Für die Aufklärungsarbeit bezüglich des (NICHT-) Einsatzes von Antibiotika existieren z. B. Poster der FECAVA, die für die Besitzer:innen gut sichtbar in der Praxis positioniert werden können (Abb. 4 - bei LABOKLIN erhältlich). Auf der Homepage stehen außerdem Formulare bereit, die die Kommunikation mit den Patientenbesitzer:innen erleichtern sollen: Es gibt eines mit den Gründen, kein Antibiotikum zu verabreichen, sowie eines für die Einhaltung der exakten Anweisungen zur Eingabe eines verschriebenen Antibiotikums (www.laboklin.de/de/fachinformationen/antibiose-und-resistenzen / Abb. 5).

Resistenzmonitoring beim Hund – wie geht es nun genau?

Bei LABOKLIN werden jährlich über einhunderttausend Empfindlichkeitstests für eine Vielzahl von Tierarten überwiegend aus Deutschland – aber auch aus dem europäischen Ausland – angefertigt (s. Abb. 6). Anzucht, Kultur und Empfindlichkeitstests werden nach den Standards der CLSI durchgeführt, die Keimdifferenzierung erfolgt mittels MALDI-TOF. Damit verfügen wir über eine große Datenmenge, deren zusammenfassende Darstellung den praktizierenden Tierärztinnen und Tierärzten wichtige Informationen liefern können: Welche Keimspezies kommen bei welcher Indikation am häufigsten vor? Welche Empfindlichkeitsraten gegenüber den bei diesen Indikationen eingesetzten Antibiotika werden nachgewiesen? LABOKLIN stellt sein Resistenzmonitoring in Form indikationsspezifischer kumulierter Antibiogramme alle drei Monate auf der Homepage allen Interessierten barrierefrei zur Verfügung (www.laboklin.de/de/fachinformationen/antibiose-und-resistenzen). Dabei ist die Darstellung kumulierter Antibiogramme für einzelne Indikationen in der Humanmedizin bisher noch gar nicht die Regel. Sogenannte „Syndromic Antibiograms“ werden im Gegenteil als anstrebenswerte Verbesserung betrachtet, um die empirische Therapie im Krankenhaus noch zielgerichteter gestalten zu können.

Für das 2. Quartal 2022 wurden die Wunden von Hunden ausgewählt (Abb. 7). Die Besonderheit bei diesem Indikationsgebiet ist, dass in Wunden häufig multiresistente Keime nachgewiesen werden. Den Ausgang einer empirischen Therapie vorherzusagen, ist hier schwierig - und eine bakteriologische Untersuchung ist oft erforderlich. Interessant ist beispielsweise der Vergleich der E. coli aus den Atemwegen (1. Quartal 2022) mit denen aus Wunden beim Hund: E. coli aus Wunden sind durchgehend resistenter als diejenigen aus den Atemwegen. Insgesamt zeigen die ersten beiden Ausgaben des Monitorings, dass sog. „alte Wirkstoffe“ wie Amoxicillin, Amoxicillin mit Clavulansäure oder Doxycyclin bei den ausgewerteten Indikationen genauso wirksam sind wie Cephalosporine der 3. Generation oder Gyrasehemmer.

Eine Limitierung unseres Resistenzmonitorings stellt die deutschlandweite Auswertung dar. In der Humanmedizin werden kumulierte Antibiogramme für jeweils ein Krankenhaus erstellt, zeigen somit lokale Empfindlichkeitsraten. Kliniken oder Praxen, die eine für die Auswertung nach M39 der CLSI ausreichende Zahl bakteriologischer Befunde bei LABOKLIN in Auftrag geben, können gerne auf Anfrage ein lokales Resistenzmonitoring erhalten.

Fazit: Was bringt es für die Praxis?

Über das quartalsweise erscheinende Resistenzmonitoring von LABOKLIN können sich Kolleg:innen aktuell über die Häufigkeit und antimikrobielle Empfindlichkeit bakterieller Infektionserreger bei Hunden in Deutschland informieren. Damit wird die Tierärzteschaft dabei unterstützt, das Thema „Antimicrobial Stewardship“ im Fokus zu behalten. Zum Beispiel indem gezeigt wird, ob und wann auf Gyrasehemmer oder Cephalosporine der 3. Generation als Antibiotika der ersten Wahl verzichtet werden kann. Letztere Wirkstoffe sind für die Veterinärmedizin extrem wertvoll zur Bekämpfung schwerwiegender Infektionen. Ihre Wirksamkeit gilt es daher zu bewahren.