Differenzialdiagnostik von PU/PD

Polyurie und Polydipsie (PU/PD) bedeutet das Absetzen einer Urinmenge von mehr als 50 ml/kg/Tag und eine Wasseraufnahme von mehr als 100 ml/kg/Tag. Meist tritt die PD in Folge der PU auf. Unterscheiden wird eine PD von Erkrankungen des unteren Harnapparates, die mit Pollakisurie oder Dysurie einhergehen, einer Inkontinenz oder Verhaltensproblemen.

Ursachen einer PU/PD

Eine Vielzahl von Erkrankungen kann mit PU/PD einhergehen. In vielen Fällen wird die PU/PD durch eine Kombination mehrerer pathophysiologische Mechanismen verursacht. Erkrankungen, die mit einer primären PU einhergehen, stören das Konzentrationsvermögen des Nephrons. Dies kann durch verschiedene pathophysiologische Mechanismen verursacht werden: osmotische Diurese, Mangel an ADH (zentraler Diabetes insipidus), Unempfindlichkeit des distalen Tubulus für ADH (renaler Diabetes insipidus) und herabgesetzte Markhyperosmolalität.

Osmotische Diurese

Zu einer osmotischen Diurese kommt es, wenn vermehrt osmotisch wirksame Substanzen in den Tubulus filtriert werden, die nicht resorbiert werden. Sie halten Wasser im Tubulus fest, das dann mit dieser Substanz zusammen ausgeschieden wird. Beim Diabetes mellitus kommt es infolge eines absoluten oder relativen Insulinmangels zum Ansteigen des Blutzuckerspiegels. Glukose wird im Glomerulum frei filtriert und im proximalen Tubulus rückresorbiert. Bei einem Überschreiten der tubulären Rückresorptionskapazität halten die nicht resorbierten Glukosemoleküle Wasser im Tubulus zurück. Es entsteht eine Glukosurie mit erhöhter Wasserausscheidung. Die primäre renale Glukosurie ist eine seltene Erkrankung, die bei einigen Hunderassen gesehen wird. Es kann eine Glukosurie ohne Hyperglykämie nachgewiesen werden. Auch bei komplexen tubulären Erkrankungen, wie dem Fanconi Syndrom, tritt eine Polyurie infolge Glukosurie auf.

Eine chronische Nierenerkrankung ist eine der häufigsten Ursachen für PU/PD. Bei einem Ausfall von etwa zwei Drittel der Nephrone kann der Urin nur noch eingeschränkt konzentriert werden, und es kommt klinisch zur PU/PD. "

Prof. Dr. Reto Neiger, Evidensia DACH

Chronische Nierenerkrankung

Eine chronische Nierenerkrankung ist eine der häufigsten Ursachen für PU/PD. Bei einem Ausfall von etwa zwei Drittel der Nephrone kann der Urin nur noch eingeschränkt konzentriert werden, und es kommt klinisch zur PU/PD. Für das eingeschränkte Konzentrationsvermögen und damit die PU sind mehrere pathophysiologische Mechanismen verantwortlich sind:

  • kompensationsbedingte Steigerung der Diureseleistung in den verbleibenden Nephronen und damit verminderte Reabsorption von Harnstoff, Natrium und anderen Substanzen (osmotische Diurese
  • verminderter osmotischer Gradient des Nierenmarkes
  • verminderte Ansprechbarkeit auf ADH

Eine postobstruktive Diurese wird v.a. bei Katzen nach Auflösen einer Urethraobstruktion gesehen. Ein Verschluss der Harnröhre führt zu einem massiven Anstieg der Serumharnstoffkonzentration. Harnstoff wird nach Lösen der Obstruktion über die Niere ausgeschieden und verursacht so eine osmotische Diurese.

Ein zentraler Diabetes insipidus ist eine seltene Erkrankung, die durch einen vollständigen oder unvollständigen Mangel an ADH verursacht wird. Durch das Fehlen von ADH ist die Wasserpermeabilität von distalem Tubulus und Sammelrohr gering, es werden große, unkonzentrierte Harnvolumina gebildet. Bei jungen Tieren kann in der Regel keine Läsion im Hypothalamus und/oder in der Hypophyse nachgewiesen werden. Bei älteren Tieren wird die Erkrankung am häufigsten durch eine Neoplasie der Hypophyse hervorgerufen. Weitere Ursachen sind metastatische, entzündliche, parasitäre oder traumatische Läsionen des Hypothalamus und/oder der Hypophyse.

Primärer renaler Diabetes insipidus

Ein primärer renaler Diabetes insipidus wird durch ein vermindertes Ansprechen des Nephrons auf ADH verursacht. Es handelt sich um eine angeborene Erkrankung, die beim Hund extrem selten ist. Ein sekundärer oder erworbener Diabetes insipidus kann durch eine Vielzahl von Erkrankungen hervorgerufen werden, die die Wirkung von ADH am Nephron hemmen oder die Funktion der Tubuluszellen beeinflussen. Behandelt man die Grunderkrankung, ist der erworbene renale Diabetes insipidus häufig reversibel.

Der Hypercortisolismus ist neben dem Diabetes mellitus die häufigste endokrine Erkrankung des Hundes. Etwa 80 % der Hunde mit Hypercortisolismus zeigen PU/PD. Das spezifische Gewicht liegt in der Regel < 1020, es kann aber auch bis 1003 abfallen. Die Polyurie wird v.a. durch einen sekundären und reversiblen ADH-Mangel (Glukokortikoide hemmen die Ausschüttung von ADH) hervorgerufen. Weiterhin wird die Wirkung von ADH am distalen Nephron gehemmt.

Hepatopathie und portosystemischer Shunt sind bekannte Ursachen für PU/PD. Mehrere pathophysiologische Mechanismen werden diskutiert:

  • eine Reduktion der Markhyperosmolalität und damit des osmotischen Gradienten infolge einer herabgesetzten Produktion von Harnstoff in der Leber
  • eine verminderte Clearance von Aldosteron und Kortisol
  • eine direkte Stimulation des Durstzentrums.

Eine Hyperkalzämie ist immer Folge einer Grunderkrankung. Die häufigsten Ursachen beim Hund sind Neoplasien (Lymphom, Analbeutelkarzinom, Mammakarzinom, Multiples Myelom, u.a.), gefolgt von Hypoadrenokortizismus, primärem Hyperparathyreoidismus und Nierenerkrankung. Seltenere Ursachen sind Hypervitaminose D und granulomatöse Entzündungen. Die Hyperkalzämie hemmt die Bindung von ADH an den Rezeptor und verursacht so einen reversiblen erworbenen renalen Diabetes insipidus. Liegt zusätzlich eine Hyperphosphatämie vor, so kann es zu Kalziumablagerungen im Nierentubulus kommen, die zur Nierenschädigung führen. Der Hypoadrenokortizismus tritt vor allem bei jungen bis mittelalten weiblichen Hunden auf. Die Hunde zeigen ein vermindertes spezifisches Gewicht des Urins (< 1030) trotz normaler Nierenfunktion und schwerer Dehydratation. Ursache hierfür ist eine Hyponatriämie infolge Mineralokortikoidmangel. Die Hyponatriämie vermindert den medullären Konzentrationsgradienten und reduziert so die Wasserrückresorption in den Sammelrohren nach Öffnung der Wasserkanäle durch ADH.

Tiere mit Pyometra können eine PU zeigen, die durch bakterielle Endotoxine von E. coli verursacht wird. Diese Endotoxine konkurrieren mit ADH um die Bindung am Tubulusrezeptor und verursachen so ein Nicht-Ansprechen der Niere auf ADH. Weitere Infektionen, die durch diesen Mechanismus mit Polyurie einhergehen, sind Prostataabszesse und E.coli Sepsis.

Eine Pyelonephritis kann zu einer Zerstörung des Gegenstromsystems führen und so eine PU verursachen. Weiterhin kann durch bakterielle Endotoxine von E. coli, dem häufigsten isolierten Keim einer Pyelonephritis, das Konzentrationsvermögen vermindert werden.

Eine Polyzythämie ist eine seltene Erkrankung bei Hund und Katze. Sie kann mit einer PU/PD einhergehen. Durch eine Polyzythämie steigt der osmotische Schwellenwert zur Ausschüttung von ADH an und somit ist die ADH–Sekretion als Antwort auf eine erhöhte Serumosmolalität verzögert.

Die Hyperosmolalität des Nierenmarks kann durch Erkrankungen, die mit einer erniedrigten Natrium- oder Harnstoffkonzentration einhergehen (Hyponatriämie, Leberversagen), durch Hemmung der Resorption an der Henleschen Schleife (z.B. Schleifendiuretika, Hyperkalzämie, Hypokaliämie) oder durch eine gesteigerte Durchblutung des Nierenmarks vermindert werden. Dies wird auch als „medullary washout“ bezeichnet.

Viele Medikamente können eine PU/PD auslösen. Die wichtigsten sind Diuretika, Glukokortikoide und Antikonvulsiva.

Primäre Polydipsie

Als primäre Polydipsie wird eine erhöhte Wasseraufnahme bezeichnet, die ohne vorausgehenden Anstieg der Plasmaosmolalität auftritt. Sie kann durch einige Erkrankungen (Hyperthyreose, Leberversagen) und durch eine Schädigung des Durstzentrums verursacht werden. Manche Hunde zeigen zwanghaftes Trinken als erlernte Verhaltensweise in Stresssituationen („psychogene Polydipsie“). Insgesamt ist eine primäre Polydipsie sehr selten.