Der portosystemische Shunt. Was ist neu, was sollte man wissen?

Portosystemische Shunts (PSS) sind eine relativ häufige Erkrankung bei Hunden und Katzen. Anatomisch gesehen handelt es sich bei einem PSS um eine oder mehrere venöse Verbindungen zwischen der Pfortader und dem systemischen Venensystem, typischerweise der kaudale Vena cava oder der Vena azygosa. Die meisten PSS sind makroskopische venöse Strukturen, aber bei einigen Rassen führen Anomalien der Mikrozirkulation innerhalb der Leber zu funktionellen Shunts ohne makroskopische Gefäßanomalien (mikrovaskuläre Dysplasie, MVD oder Portalvenehypolasie).

Pathologische Auswirkungen ergeben sich, weil diese Anordnung es ermöglicht, dass aus dem Darm absorbierte Substanzen in den systemischen Kreislauf gelangen, ohne den "Stoffwechselfilter" der Mikrozirkulation in der Leber zu passieren.

Shunts können als angeboren oder erworben klassifiziert werden. Erworbene Shunts sind ein Merkmal der chronischen Lebererkrankung und der sekundären Portalvenehypertension und sind von geringem chirurgischem Interesse. Labortests gehören für die Diagnose von Patienten mit Verdacht auf PSS zu den ersten Schritten. Empfohlen werden ein vollständiges Blutbild, ein biochemisches Serumprofil, eine Urinanalyse, sowie prä- und postprandiale Serumgallensäuren und Ammoniakspiegel.

Ammoniak (NH3), ist ein Produkt des bakteriellen Stoffwechsels im Dickdarm, das in den portalen Kreislauf aufgenommen wird. Bei Tieren mit normaler Leberfunktion und -zirkulation ist nur sehr wenig Ammoniak im systemischen Blut nachweisbar. Bei Tieren jedoch mit PSS (oder schweren Parenchymerkrankungen) ist es in nachweisbaren Mengen vorhanden und könnte neurologische Symptome (hepatische Enzephalopathie, HE) oder die Bildung von Urat-Urolithen verursachen.

Für die Bestimmung der NH3-Konzentration stehen neben einem Basalwert auch Stimulationswerte zur Verfügung. Die Messung der basalen Ammoniakkonzentration sollte nach einer zwölfstündigen Nüchternphase erfolgen. Erhöhter Nüchtern-Ammoniak (mit einem Cut-off-Wert von >46 umol/L) erwies sich in einer Studie als hochempfindlich (100 %) und spezifisch (89,1 %) für portosystemische Shunts.

Die Messung der postprandialen NH3-Konzentration sechs Stunden nach Futteraufnahme ist beschrieben, wodurch die Sensitivität zur Detektion eines PSS gegenüber einer alleinigen Messung des Basalwertes von 81 auf 91 % gesteigert werden konnte.

Der Ammoniak-Toleranztest umfasst die Messung von Ammoniak im Nüchternzustand und 30-40 Minuten nach Verabreichung von 100 mg/kg Ammoniumchlorid oral oder per Rektum. Ein Referenzbereich von < 90-100 umol/L Ammoniak nach Verabreichung wurde als normal beschrieben. Dieser Test wird sehr selten verwendet.

Protein C ist ein Plasmaprotein zur Gerinnungshemmung. Es ist ein Vitamin-K-abhängiges Serinprotease-Enzym, das in der Leber synthetisiert wird. Die Messung des Protein-C-Spiegels könnte zur Beurteilung der Leberfunktion verwendet werden. Niedrige Protein-C-Aktivitätswerte können mit einer Vielzahl von Lebererkrankungen festgestellt werden. Protein C kann nützlich sein, um PSS von Pfortaderhypoplasie zu unterscheiden. Hunde mit PSS haben deutlich niedrigere Protein-C-Aktivitäten als Hunde mit Pfortaderhypoplasie. Außerdem zeigt sich bei Hunden, die wegen PSS chirurgisch behandelt wurden, postoperativ eine Verbesserung der Protein-C-Aktivität. Bei Hunden mit PSS wurden auch Entzündungsmarker, wie das C-reaktive Protein, gemessen. Es wurde ein Unterschied in der Konzentration des C-reaktiven Proteins zwischen Hunden mit PSS, die eine HE aufweisen, und solchen, die keine HE aufweisen, sowie Hunden ohne HE festgestellt.

Die Computertomographie (CT) - Angiographie gilt als das beste bildgebende Diagnoseverfahren für portosystemische Shunts - sie hat sich bei Hunden als sensitiv (96 %) und spezifisch (89 %) erwiesen. CT ist schnell durchführbar, liefert dreidimensionale Bilder, ist nicht invasiv und ermöglicht eine hervorragende anatomische Lokalisierung des Shunt-Ursprungs und -einbaus. Es hat sich gezeigt, dass die CT-Angiographie im Vergleich zur abdominalen Ultraschalluntersuchung eine 5,5-mal höhere Wahrscheinlichkeit bietet, PSS korrekt festzustellen (Abb. 1).

Medizinische und chirurgisches Management

Für Hunde mit kongenitaler PSS gibt es chirurgische und medikamentöse Behandlungen. Das Ziel der chirurgischen Behandlung besteht darin, den Blutfluss durch den Shunt zu verschließen und so das Pfortaderblut durch das verfügbare Pfortadergefäßsystem zu leiten. Das Ziel der medikamentösen Behandlung besteht darin, den Transport der aus dem Magen-Darm-Trakt absorbierten Faktoren in den Körperkreislauf zu verringern. Ein Schwerpunkt der medizinischen Behandlung ist die Verringerung der Ammoniakaufnahme und des systemischen Kreislaufs. Sowohl das medizinische als auch das chirurgische Management spielen eine Rolle bei der Behandlung von Hunden mit PSS und werden häufig in Kombination eingesetzt. Eine Studie ergab, dass die Überlebenswahrscheinlichkeit von Hunden mit CPSS, die nur medizinisch behandelt wurden, geringer war als die Überlebenswahrscheinlichkeit von Hunden, die chirurgisch behandelt wurden. Für die meisten Tiere ist es daher logisch, nach einer Phase der medizinischen Stabilisierung einen chirurgischen Eingriff zu empfehlen.

Das präoperative medizinische Management besteht aus der Verabreichung von Laktulose, Antibiotika, einer eiweißarmen Ernährung und möglicherweise krampflösenden Medikamenten.
Eine Studie hat gezeigt, dass eine Vorbehandlung mit Levetiracetam bei der Vorbeugung postoperativer Anfälle von Vorteil ist. Die Vorbehandlung mit Levetiracetam wird mindestens 24 Stunden vor der Operation eingeleitet und alle 8 Stunden in einer Dosis von 20 mg/kg per os verabreicht. Eine andere Studie berichtet keinerlei Unterscheid zwischen Patienten, die mit Levetiracetam vorbehandelt wurden, und Patienten mit präoperativer Levetiracetam-Therapie.

Einige Chirurgen entscheiden sich dafür, vor einem chirurgischen Eingriff Protonenpumpenhemmer zu verabreichen, insbesondere bei einem Verschluss eines intrahepatischen PSS (IHPSS), aufgrund der hohen Prävalenz von gastrointestinalen Ulzerationen bei diesen Hunden. Die lebenslange Verabreichung von Gastroprotektiva wird derzeit für Hunde empfohlen, bei denen eine chirurgische Abschwächung des IHPSS durchgeführt wurde. Einer der Grundsätze der PSS-Chirurgie besteht darin, das anomale Gefäß an oder so nahe wie möglich an seiner Einmündung in die systemische Vene (kaudale Vena cava oder Vena azygosa) zu dämpfen, um sicherzustellen, dass alle in den Shunt einmündenden Zuflüsse gedämpft werden. Generell können PSS intra- oder extravaskulär gedämpft werden.

Intravaskulären und extravaskuläre Techniken

Zu den intravaskulären Techniken gehören die minimalinvasive perkutane Coilembolisation, die Kavalvenotomie und die Pfortadervenotomie. Diese Techniken werden fast ausschließlich zur Behandlung von IHPSS durchgeführt, obwohl auch die Coilembolisation und die Abschwächung von kongenitalen extrahepatischen portosystemischen Shunts (EHPSS) unter Verwendung des Amplatzer-Gefäßstopfens oder mit einem singulären Coil beschrieben wurden. Die transkavale und transportale Venotomie erfordert einen totalen hepatischen Gefäßverschluss.

Extravaskuläre Techniken können sowohl offen (Zöliotomie) als laparoskopisch ausgeführt werden. Zu den extravaskulären Techniken gehören die Nahtligatur, das Einsetzen eines Ameroidrings, das Verbinden mit einer dünnen Folie (Zellophan) und das Einsetzen eines hydraulischen Verschlusses. Es gibt keine stichhaltigen Beweise dafür, dass eine bestimmte Operationstechnik besser ist als eine andere.

Insgesamt führt die Verwendung von Ameroidkonstriktoren und Cellophanbändern zur Abschwächung des extrahepatischen PSS zu guten Ergebnissen. Bei 22 Hunden mit extrahepatischem PSS, die mit Ameroidring-Platzierung behandelt wurden, zeigte die CT-Angiographie mindestens 8 Wochen postoperativ, dass, obwohl keiner der Ameroidkonstriktoren vollständig geschlossen war, nur 18 % der Hunde einen verbleibenden Shuntfluss hatten. Besitzer:innen von Hunden mit Residualfluss berichteten von keinen Auswirkungen auf den klinischen Zustand des Hundes, und eine erneute Operation wurde nicht empfohlen (Abb. 2).

Die Technik der Coil-Embolisation bei intrahepatischem CPSS wurde verfeinert, einschließlich der Platzierung eines Stents in der kaudalen Vena Cava, um die Coil-Migration zu minimieren. Aber Techniken mit einem singulären coil sind auch beschrieben. Coils werden in das IHPSS eingesetzt, bis sie mehr als 75 % des Shunt-Durchmessers einnehmen oder bis den Differenz zwischen Pfortaderdruck und Systemischen Druck ansteigt (Abb. 3).

Die Überwachung des postoperativen Patienten ist nach der chirurgischen Behandlung des PSS von entscheidender Bedeutung.

Portale Hypertension ist eine schwerwiegende Komplikation und kann tödlich sein. Eine Überwachung auf klinische Anzeichen von portaler Hypertension, einschließlich abdominaler Distension, Bauchschmerzen, systemischer Hypotension, verlängerter Kapillarfüllzeit, blassen Schleimhäuten und gastrointestinaler Blutung (normalerweise erkennbar durch blutigen Durchfall), wird durchgeführt (Abb. 6: Patient postoperativ).

Die Überwachung auf klinische Anzeichen einer Hypoglykämie, einschließlich Lethargie, Dumpfheit und Krampfanfälle, wird empfohlen. Falls angezeigt, kann Dextrose als Bolus verabreicht oder zu den intravenösen Flüssigkeiten hinzugefügt werden.

Postoperative Anfälle treten bei 5 % bis 12 % der Hunde und bis 20% bei der Katze auf. Postoperative Anfälle sind häufig refraktär gegenüber einer standardgemäßen antikonvulsiven medikamentösen Behandlung und entwickeln sich zum Status epilepticus. Der Status epilepticus entwickelt sich typischerweise innerhalb 2 bis 3 (bis zu 5) Tagen postoperativ. Behandlung mit Levetiracetam oder andere Behandlungen wie Benzodiazepine, Barbiturate und Propofol wurden mit unterschiedlichen Ergebnissen versucht. Eine hohe Sterblichkeitsrate ist mit der Entwicklung eines postoperativen Status epilepticus verbunden.

Bei Hunden, die sich einer chirurgischen Behandlung des PSS unterziehen, kommt es häufig zu einem von drei Langzeitergebnissen: Verschluss des Shunts mit verbessertem portalen Blutfluss, Verschluss oder teilweiser Verschluss des Shunts mit verbessertem portalen Blutfluss oder Persistenz abnormaler Laborbefunde oder Entwicklung eines Portale Hypertension, die zu mehreren erworbenen portosystemischen Shunts führt. Im Idealfall führt die Operation zu einem vollständigen Verschluss des portosystemischen Shunts, einer Auflösung der klinischen Symptome und einer Normalisierung der Laborbefunde. Sobald das Shunt-Gefäß verschlossen wurde, kommt es bei Hunden zu einem erhöhten Lebervolumen, vermutlich aufgrund der Leberregeneration. In einer Studie kam es bei allen Hunden, die sich einer Operation zur PSS-Dämpfung unterzogen, zu einer Auflösung der klinischen Symptome, aber 16 % der Hunde hatten weiterhin abnorme Laborbefunde.

Die gemeldete perioperative Sterblichkeitsrate nach der chirurgischen Versorgung von EHPSS beträgt bis zu 16,7 %. Gut bis hervorragende Ergebnisse werden bei 78-94 % der Hunde berichtet. Die perioperative Sterblichkeitsrate für Hunde, die sich einer IHPSS- liegt zwischen 0-27 %. Gute bis ausgezeichnete Ergebnisse werden in 50-100 % der operierten Hunde berichtet.

Take Home Messages

Portosystemische Shunts sollten bei Hunden und Katzen mit neurologischen Anomalien, aber auch bei Patienten mit gastrointestinalen oder sogar urinären Symptomen immer auf der Differentialliste stehen. Die Diagnose eines portosystemischen Shunts sollte relativ einfach zu stellen sein. Bevor ein chirurgischer Eingriff in Erwägung gezogen wird, sollte immer eine medikamentöse Behandlung über einen Zeitraum von mindestens 2 Wochen eingeleitet werden. Für die chirurgische Behandlung von Shunts gibt es mehrere Möglichkeiten, die oft entweder von der Shuntkonfiguration oder vom Patienten abhängen.