Protein-Losing-Enteropathie (PLE)

Häufige Vorstellungsgründe von Hunden in der kurativen Praxis sind Durchfallerkrankungen - ob akut oder chronisch. Diese kann man zunächst nochmal unterteilen in Dünndarm–, sowie Dickdarmdurchfall. Insgesamt gibt es mannigfache Ursachen und Gründe für Durchfallerkrankungen, die abgeklärt werden können und müssen. In diesem Artikel wird speziell auf die Protein-losing-Enteropathie eingegangen.

Verlust von Proteinen über den Darm

Eine Protein-losing-Enteropathie ist charakterisiert durch den Verlust von Proteinen, insbesondere Albumin, über den Darm. Leitsymptome sind hierbei chronischer Dünndarmdurchfall, damit einhergehend Gewichtsverlust trotz gutem Appetit, aber auch Erbrechen. Labordiagnostisch steht die Bestimmung von Serumalbumin an erster Stelle. Neben einer Hypoproteinämie tritt auch häufig eine Hypocobalaminämie auf. In der Bildgebung kann man Ultraschallveränderungen bemerken.

Da die PLE eine Ausschlussdiagnose ist, müssen zusätzlich weitere Laborparameter bestimmt werden. Als Ausschluss eines Proteinverlustes über die Niere ist die Proteinbestimmung im Harn wichtig. Zusätzlich sollten die Leberfunktionsparameter und Gallensäuren bestimmt werden, um eine Leberstörung und damit eine verminderte Produktion des Albumins auszuschließen. Albumin ist die Hauptkomponente für die Aufrechterhaltung des kolloidosmotischen oder onkotischen Drucks im Gefäß und damit zur Aufrechterhaltung des Plasmavolumens im Blutgefäßsystem essentiell. Es können Eiweiße über die seröse oder kutane Haut, z.B. durch größerflächige Verletzungen, Ödeme und Körperhöhlenergüsse, oder durch starken Parasitenbefall verloren gehen. Eine weitere Differenzialdiagnose ist die exokrine Pankreasinsuffizienz, die durch eine Bestimmung der TLI diagnostiziert wird.

Proteinverlust über die intestinale Mukosa

Die PLE ist charakterisiert durch einen Proteinverlust über die intestinale Mukosa. Dabei ist der Proteinverlust unabhängig vom Molekulargewicht der Proteine, anders als bei einem glomerulären Verlust. In der Humanmedizin wird die PLE klassifiziert als nicht ulzerierte Schleimhautveränderungen mit erhöhter Permeabilität, Erosionen und Ulzerationen oder als Lymphgefäßdysfunktionen (Lymphangiektasien). Im Gegensatz dazu ist beim Hund die häufigste Ursache die Lymphangiektasie. Darunter versteht man eine Erweiterung der intestinalen Lymphgefäße mit folgendem Austritt der Proteine in das Darmlumen.

Die Prognose ist sehr unterschiedlich. Meist ist die Prognose gut bei einer Einstellung mit stark fettarmer Diät, einige benötigen zusätzlich dauerhaft Prednisolon. Die Erkrankung ist immer chronisch und nicht heilbar."

Antje Magerfleisch, Eschweiler

Prädispositionen

Bei der PLE gibt es einige Prädispositionen. Zum einen können Lymphangiektasien kongenital z.B. bei Rottweiler oder Yorkshire Terrier auftreten. Auch Soft Coated Wheaten Terrier, Basenji und der Lundehund sind prädisponiert. Sekundär können Lymphangiektasien aufgrund einer Behinderung des Lymphabflusses, bedingt durch eine Grunderkrankung, auftreten. Dabei kommen vor allem Darmerkrankungen wie die Inflammatory Bowel Disease und intestinale Neoplasien wie das intestinale Lymphom in Frage, aber auch chronische Lebererkrankungen und Infektionserkrankungen wie ein Pilzbefall. Unter der Inflammatory Bowel Disease (IBD) versteht man eine idiopatische intestinale Entzündung eines oder mehrerer Darmabschnitte. Auch die IBD ist eine Ausschlussdiagnose, deren Ursache nicht abschließend geklärt ist. Wahrscheinlich ist eine überschießende Reaktion des intestinalen Immunsystems auf bakterielle oder diätetische Antigene beteiligt. Bei einem schweren Verlauf der IBD entwickelt sich häufig eine PLE durch Permeabilitätsveränderungen. Als intestinale Neoplasie wird am häufigsten ein alimentäres intestinales Lymphom beim Hund diagnostiziert. Die Ätiologie ist unbekannt, häufig finden sich sonographisch Geschwulste oder Knötchen, diffuse Darmwandverdickungen, Dilatationen oder fokale Konstriktionen, meist im Ileus. Die Diagnosestellung erfolgt über den Nachweis von neoplastischen Lymphozyten.

Infektionskrankheiten

Als Infektionskrankheiten kommen Histoplasma capsulatum sowie Pytium insidiosum in Frage, die granulomatöse Entzündungen im Dünndarm auslösen können. Labordiagnostisch kommt bei diesen Erkrankungen häufig zur Hypoalbuminämie eine Hyperglobulinämie dazu. Ein massiver Befall mit Hakenwürmern oder Giardien sowie eine Parvovirose kommt eher beim Jungtier vor. Ebenfalls beim Jungtier kann es zu Invaginationen kommen, meist im Verlauf einer Enteritis. Durch eine Störung der normalen Motilität kann sich das Ileum in das Kolon einstülpen und Obstruktionen sowie Kongestionen des Invaginats auslösen. Daraus folgt ein akuter intestinaler Proteinverlust. In der Humanmedizin ist auch eine Rechtsherzinsuffizienz mit einem erhöhten Pfortaderdruck in der Folge zu nennen.

Pathogenetisch behindern entzündliche Prozesse den Abfluss der Darmlymphgefäße. Es kommt zu perilymphatischen Zellinfiltraten bei chronischen Enteropathien und infiltrativen Lymphadenopathien der Darmlymphknoten. Die Lymphe staut sich in den Darmlymphknoten zurück und führt zur Bildung von Lymphangiektasien. Flüssigkeiten, Fette und Proteinen werden vermindert resorbiert, der Abtransport ist beeinträchtigt. Zusätzlich gehen durch eine erhöhte Gefäßwandpermeabilität und eine mögliche Ruptur Proteine in das Lumen verloren, was die Malabsorption verstärkt. Durch das Ausfließen von lymphatischem Fett in die Darmwand bilden sich Granulome und verstärken zusätzlich mechanisch die Obstruktion.

Symptome

Symptome der PLE sind Anorexie, Apathie und Abmagerung sowie chronischer oder intermittierend wässriger Durchfall. Zusätzlich ist die Ausbildung von Ödemen und Aszites bei starkem Proteinverlust möglich. Gegebenenfalls kann es durch einen Antithrombinmangel zu einer Thromboseneigung kommen. An der Darmschleimhaut kann man histologisch eine Villusdilatation bemerken.

Labordiagnostisch findet man neben einer Panhypoproteinämie häufig eine Anämie, Lymphopenie, teilweise eine Leukozytose sowie eventuell eine Hypocholesterinämie. Das Serumkalzium kann durch eine reduzierte Vitamin D-Absorption vermindert sein, außerdem können die Gerinnungsparameter durch eine Vitamin K-Malabsorption gestört sein. Es kommt zu einer reaktiven Erhöhung der Leberenzyme. Ein Aszites wird als Transsudat befundet.

In der Bildgebung kann man neben einem Aszites oder einem Hydrothorax eine verdickte Darmwand mit veränderter Echogenität befunden. Auffällig sind Streifen oder weiße Flecken in der Darmwand, die durch eine Eingabe von 3-4 ml Speiseöl vor der Sonographie verstärkt und besser sichtbar werden können.

Die Diagnose wird histologisch durch die Untersuchung von Schleimhautbiopsien gestellt. Meist reichen hierfür endoskopische Biopsien aus, bei Vollschichtbiopsien muss auf das erhöhte Wundheilungsrisiko geachtet werden, da das für die Wundheilung wichtige Albumin meist ja vermindert ist.

Therapie

Die Therapie richtet sich in erster Linie nach der Grundkrankheit. Es sollte eine hypoallergene Diät mit einer starken Reduktion der langkettigen Fettsäuren gegeben werden. Medikamentös kann Metronidazol, je nach Verlauf dauerhaft in einer niedrigen Dosierung, sowie zusätzlich Prednisolon gegeben werden. Eine Plasmatransfusion kann in schwerwiegenden Fällen notwendig werden, außerdem ist diese vor einer geplanten Biopsieentnahme sinnvoll, um den Patienten zu stabilisieren und die Wundheilung zu erleichtern.

Fazit

Die Prognose ist sehr unterschiedlich. Meist ist die Prognose gut bei einer Einstellung mit stark fettarmer Diät, einige benötigen zusätzlich dauerhaft Prednisolon. Die Erkrankung ist immer chronisch und nicht heilbar.

Literatur

Nelson R/Couto C, Innere Medizin der Kleintiere, 2. Auflage: Exsudative Enteropathie (protein-losing enteropathy, PLE), Seite 482-483; Elsevier-Verlag

Kohn B/Schwarz G, Praktikum der Hundeklinik, 12. Auflage: Intestinales Eiweißverlust-Syndrom (protein-losing enteropathy), intestinale Lymphangiektasie, Seite 776-777; Enke-Verlag

Hundekrankheiten Kompakt, 1. Auflage: Intestinales Proteinverlustsyndrom (protein-losing enteropathy, intestinale Lymphangiektasien beim Hund, Stuttgart: Enke Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG; 2014.

Baumgärtner W/GruberA, Spezielle Pathologie für die Tiermedizin, 2., Aktualisierte Auflage: Enterales Proteinverlust-Syndrom, Stuttgart: Thieme; 2020. doi:10.1055/b-006-166360

Du Plessis W, Sono-Grundkurs für Tiermediziner, 1. Auflage: Lymphangiektasie, Stuttgart: Schattauer GmbH; 2013. doi:10.1055/b-005-149011