Der paraparetische Patient in der Bildgebung – Teil 1: Röntgen


Das plötzliche Auftreten einer Lähmung der Hintergliedmaßen (Paraparese) bei Hunden und Katzen ist ein gängiger Vorstellungsgrund in Tierarztpraxen und -kliniken und muss als absoluter Notfall betrachtet werden. Die zeitnahe Diagnostik zur Ursachensuche sowie die Planung des weiteren Vorgehens binnen kurzer Zeit sind dabei essentiell.

Anamnese und klinische Untersuchung

Zwar berichten einige Tierhalter in der Anamnese von vorangegangenen Traumata. Aber oftmals tritt die Lähmung der Hintergliedmaßen bei Hunden und Katzen völlig unerwartet und ohne offensichtliche Ursache auf. In der klinischen Untersuchung ist vor allem wichtig, eine Lahmheit beider Hintergliedmaßen aufgrund orthopädischer Probleme von einer Paraparese zu unterscheiden.

Definition und neurologische Untersuchung

Von einer Paraparese wird bei einer Funktionsbeeinträchtigung der Hintergliedmaßen durch das Vorliegen einer Läsion im Nervensystem gesprochen. Liegt bereits eine vollständige Lähmung beider Hintergliedmaßen vor, wird diese als Paraplegie bezeichnet. Der Schweregrad der Paraparese wird durch eine Gradeinteilung z.B. nach Sharp und Wheeler (2005) ausgedrückt: von Schmerzhaftigkeit in der Wirbelsäule (Grad 1), zusätzlicher Ataxie (Grad 2) bis zum Verlust der Gehfähigkeit (Grad 3) bzw. Stehfähigkeit (Grad 4) sowie Ausfall des Tiefenschmerzes (Grad 5). Eine weitere, verbreitete Einteilung der neurologischen Dysfunktion beim Vorliegen einer Paraparese ist der modifizierte Frankel Score. Hierbei ist die umgekehrte Reihenfolge hinsichtlich des Schweregrads der Paraparese zu beachten: Beginnend bei Grad 5: ohne neurologische Defizite, über Grad 4: Dolenz in der Wirbelsäule, Grad 3: Ataxie, Grad 2: Verlust der Gehfähigkeit, Grad 1: Paraplegie mit Tiefenschmerz bis zu Grad 0: Paraplegie ohne Tiefenschmerz. Zudem wird in der neurologischen Untersuchung anhand der Überprüfung der Reflexe die Funktionsbeeinträchtigung der Hintergliedmaßen dem oberen bzw. unteren motorischen Neuron zugeordnet und somit die Neurolokalisation bestimmt.

In der bildgebenden Diagnostik sind der Schweregrad der Lähmungserscheinungen und die Neurolokalisation im Hinblick auf die Beurteilung und Wertung der festgestellten Pathologien in und um den Wirbelkanal von Bedeutung, die zusammen mit der Klinik über die Möglichkeit einer konservativen Therapie oder der Notwendigkeit einer operativen Versorgung entscheiden.

Bei der Vorstellung eines paraparetischen Patienten in der Sprechstunde ist der erste diagnostische Schritt die Anfertigung von seitlichen Röntgenbildern der Brust- und Lendenwirbelsäule zur Detektion bzw. zum Ausschluss von Neoplasien, (Sub)Luxationen und Frakturen der Wirbelsäule."

Dr. Lena Maria Holbein, Anicura Ahlen - Tierärztliche Klinik für Kleintiere

Röntgen

Der erste diagnostische Schritt zum Auffinden der Ursache einer Paraparese ist das Anfertigen von Röntgenbildern der Brust- und Lendenwirbelsäule im laterolateralen Strahlengang. Zur ersten Einschätzung und der Detektion „großer“ Veränderungen der Wirbelsäule bei paraparetischen Tieren sind Röntgenaufnahmen im Wachzustand völlig ausreichend. Insbesondere Tiere im Schockzustand sollten keinesfalls für eine Röntgenuntersuchung in Narkose gelegt werden. Primäres Ziel der Röntgenaufnahmen von der Brust- und Lendenwirbelsäule in Seitenlage ist es, Neoplasien, (Sub-)Luxationen und Frakturen der Wirbelkörper als Ursache der Lähmungserscheinungen zu finden bzw. auszuschließen.

Neoplasien

Neoplasien der Wirbelsäule können sich radiologisch sowohl als osteolytische als auch osteoproliferative Veränderungen darstellen. Osteolysen treten aufgrund der Zerstörung des angrenzenden Knochens im Rahmen einer neoplastischen Infiltration in Form von rundlichen Aufhellungsarealen oder als sehr kleine, nadelstichartige Destruktiosherde innerhalb des Wirbels auf (Abb. 1). Inwieweit eine computertomographische Untersuchung sowie eine Probennahme zur Absicherung der Verdachtsdiagnose einer Neoplasie als Ursache für die Paraparese im Anschluss an die Röntgenaufnahmen notwendig und sinnvoll sind, muss individuell entschieden und mit dem Tierhalter besprochen werden.

(Sub)Luxationen der Wirbelsäule

Luxationen und Subluxationen stellen sich auf dem Röntgenbild der Brust- und Lendenwirbelsäule im laterolateralen Strahlengang als Verschiebungen zweier Wirbel im Bereich des Zwischenwirbelspaltes dar (Abb. 2). (Sub)Luxationen der Wirbelsäule treten häufig nach Traumata auf. Radiologisch nachvollziehbare Veränderungen der Wirbelsäule beim Vorliegen einer (Sub)Luxation können von geringem Ausmaß und trotzdem von großer klinischen Bedeutung sein, da die Rückenmarksschädigung auf einem Röntgenbild nicht abzuschätzen ist. Die Prognose beim Vorliegen einer (Sub)Luxation der Wirbelsäule in Kombination mit fehlendem Tiefenschmerz in der neurologischen Untersuchung ist als sehr ungünstig einzustufen. Liegt eine (Sub)Luxation der Wirbelsäule mit erhaltenem Tiefenschmerz vor, ist die Prognose nach operative Stabilisierung der Wirbelsäule als ungewiss einzuordnen.

Frakturen der Wirbelsäule

Frakturen der Wirbelsäule zeigen sich im Röntgen als Zusammenhangstrennungen innerhalb eines Wirbels. Dislozierte Frakturen lassen sich radiologisch gut diagnostizieren (Abb. 3). Frakturen ohne Dislokation können auf einem Röntgenbild der Brust- und Lendenwirbelsäule im laterolateralen Strahlengang, insbesondere aufgrund von Summationsartefakten, schwer zu identifizieren sein. Genauso wie bei (Sub)Luxation der Wirbelsäule ist die Prognose beim Vorliegen einer Fraktur innerhalb eines Wirbelkörpers in Kombination mit einer Paraparese Grad 5 nach Sharp und Wheeler bzw. Grad 0 gemäß modifizierten Frankel Score als ungünstig zu betrachten. Liegt eine Paraparese Grad 1-4 nach Sharp und Wheeler bzw. Grad 1-5 gemäß modifizierten Frankel Score zusammen mit einer Wirbelfraktur vor, ist die Prognose als fraglich bis gut anzusehen.

Computertomographie (CT) bei Tieren mit (Sub)Luxationen oder Frakturen der Wirbelsäule

Nach der Detektion einer (Sub)Luxation oder Fraktur innerhalb der Brust- oder Lendenwirbelsäule auf dem seitlichen Röntgenbild als Ursache der Paraparese, ist es äußerst wichtig, das Tier vorsichtig auf einen stabilen Gegenstand (z.B. Brett) zu legen und im Folgenden so wenig wie möglich zu manipulieren. Durch unnötige Manipulation kann die Schädigung des Rückenmarks deutlich verstärkt und die Prognose maßgeblich verschlechtert werden. Niemals darf ein Tier mit einer (Sub)Luxation oder Fraktur innerhalb der Brust- oder Lendenwirbelsäule auf den Rücken gedreht werden! Die computertomographische Untersuchung zur Suche nach weiteren traumatisch bedingten Läsionen sowie zur möglichen OP-Planung wird in Seitenlage auf dem stabilen Gegenstand durchgeführt. Sind auf dem Röntgenbild keine Hinweise auf Frakturen oder (Sub)Luxationen ersichtlich, darf die Schnittbilddiagnostik zur weiteren Suche nach der Ursache der Paraparese in Rückenlage durchgeführt werden.

Bandscheibenvorfall im Röntgen

Das seitliche Röntgenbild der Brust- und Lendenwirbelsäule kann beim Vorliegen eines Bandscheibenvorfalls, als eine der häufigsten Ursachen von Lähmungserscheinungen der Hintergliedmaßen, zusätzliche Informationen liefern. Verengte Zwischenwirbelspalte, Verschattungen des Wirbelkanals sowie der Neuroforamen weisen auf die Lokalisation des vorgefallenen Bandscheibenmaterials hin (Abb. 4). Hingegen mineralisierte Bandscheiben im Zwischenwirbelspalt sprechen lediglich für degenerativ veränderte Bandscheiben, die vermehrt zum Vorfallen in den Wirbelkanal neigen können, aber oft nicht die Stelle des akuten Bandscheibenvorfalls anzeigen. In der Röntgendiagnostik kann ein Bandscheibenvorfall immer nur vermutet werden, bewiesen wird er in der Schnittbilddiagnostik (Computertomographie (CT)/ Magnetresonanztomographie (MRT)).

Myelographie

Häufig weisen die Röntgenbilder der Brust- und Lendenwirbelsäule beim Vorliegen einer Paraparese keine Auffälligkeiten auf. Daher wurde, bis zur Etablierung der Schnittbilddiagnostik in der Tiermedizin, als nächster diagnostischer Schritt eine Myelographie (Gabe von Kontrastmittel in den Subarachnoidalraum) angefertigt, um die Einengung des Wirbelkanals radiologisch sichtbar zu machen. Heute wird die Myelographie als invasives Verfahren zur Ursachensuche bei Paraparesen weitgehend durch die computertomographische und kernspintomographische Untersuchung ersetzt.

Fazit

Bei der Vorstellung eines paraparetischen Patienten in der Sprechstunde ist der erste diagnostische Schritt die Anfertigung von seitlichen Röntgenbildern der Brust- und Lendenwirbelsäule zur Detektion bzw. zum Ausschluss von Neoplasien, (Sub)Luxationen und Frakturen der Wirbelsäule. Zudem können Hinweise auf einen Bandscheibenvorfall auf dem Röntgenbild im laterolateralen Strahlengang zu sehen sein. Der Beweis liefert allerdings die Schnittbilddiagnostik (Computertomographie (CT) / Magnetresonanztomographie (MRT)).

Bei der Anfertigung von seitlichen Röntgenbildern der Brust- und Lendenwirbelsäule können Hinweise auf einen Bandscheibenvorfall auf dem Röntgenbild im laterolateralen Strahlengang zu sehen sein. Der Beweis liefert allerdings die Schnittbilddiagnostik (Computertomographie (CT) / Magnetresonanztomographie (MRT))."

Dr. Lena Maria Holbein, Anicura Ahlen - Tierärztliche Klinik für Kleintiere

Literatur

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