CASE REPORT: Großer Hautdefekt. Ungünstige Lokalisation. Schwieriger Patient.

Beschrieben wird die Behandlung einer großflächigen Wunde nach Abszess im Bereich Wange/ventraler Hals bei einem „unberührbaren“ Kater. Neben der detaillierten Darstellung des Heilungsverlaufes der Wunde und den dabei angewandten operativen Maßnahmen, Materialien und Verbandsschutztechniken, wird ebenso auf gescheiterte Maßnahmen, Händling des angstaggressiven Katers und die notwendigen Techniken zur Sedation eingegangen.

Der Fall zeigt, dass eine Erkrankung und deren Therapie niemals getrennt vom Charakter bzw. Sozialisierungsgrad des Patienten gesehen werden darf. Sie sind als gleichwertig einzuschätzen. Darin liegt der Schlüssel zum Erfolg einer Therapie, egal ob kurativ oder palliativ. Ebenso notwendig ist es insbesondere bei angstaggressiven Katzen, sich auf den Patienten einzulassen, von geglaubt herkömmlichen Methoden abzuweichen und Kompromisse einzugehen.

Lucky ist ein 5-jähriger Kater mit Freigang

Der 5-jährige Kater wurde in der Tierklinik im Notdienst mit schlechtem Allgemeinbefinden und Schwellung am Hals mit verklebtem putride stinkendem Fell vorgestellt (Abb. 1).

Anamnese: Vier Tage zuvor war der Besitzerin eine Schwellung im Bereich Wange/Hals aufgefallen. Vorbehandelt wurde er bei der Haustierärztin mit Antibiotikum und Meloxicam. Bei erneuter Vorstellung erhielt er eine antipyretische Injektion. Am nächsten Tag erhielt er Cefovecin und wurde zu uns überwiesen.

Untersuchung: Lucky war bei reduziertem Allgemeinbefinden hochgradig abwehrbereit. Eine weitere Untersuchung war nur in Sedation (Butorphanol 0,2mg/kg und Dexmedetomidin 0,01mg/kg I.M.) möglich. Sein Pflegezustand war außer dem erkrankten Bereich gut, der Body Condition Score lag bei 6/9. Die Körperinnentemperatur betrug 38,9°C. Die übrige Allgemeinuntersuchung war unauffällig. Im Bereich der rechten Wange bis zur ventralen Halsseite ziehend, befand sich ein nekrotisches Hautareal, größtenteils noch von Fell bedeckt mit mindestens zwei Zusammenhangstrennungen der Haut von ca. 1 cm Durchmesser und purulenter Exsudation. Das Blutbild war o.b.B. bei einer Leukozytenzahl von 7,6 G/l. Die Blutchemie war in der Norm, außer einer deutlichen Hypalbuminämie von 24g/l.

Diagnose: Abszess mit ausgedehnter Hautnekrose

Therapie: Unter Allgemeinanästhesie (Einleitung Diazepam 0,4mg/kg, Propofol 6mg/kg; Erhaltung Isofluran) wurde der Abszess operativ dargestellt und die Hautnekrose reseziert (Abb. 2 und 3). Versuchsweise wurde der große Hautdefekt geschlossen und eine Heilung per primam angestrebt, wohlwissend, dass Wundheilungsstörungen folgen können. Die Naht war deutlich unter Spannung. Eine Bakteriologische Untersuchung (BU) der Abszesshöhle wurde eingeleitet. Die Messung des ph-Wertes der offenen Wunde mittels Urinstick war 8. Ein alkalischer Wert ist oft schon ein Hinweis auf eine bakterielle Beteiligung von Pseudomonas specc. Der saure pH Wert des Manuka Honigs (pH 3,5) leistet hier somit hervorragende Dienste.

Postoperative Versorgung: Dauertropfinfusion (DTI) Ringerlactat, DTI Aminoplasmal 10% 1ml/kg/h, DTI Fentanyl 5µg/kg/h, Amoxicillin mit Clavulansäure 3x tgl. 15mg/kg i.V., Meloxicam 0,1mg/kg oral.

Eine Bradycardie (Herzfrequenz 120/min) am Folgetag wurde auf einen erhöhten Vagotonus infolge des Weichteiltraumas am Hals zurückgeführt und für zwei Tage mit Atropin im DTI (0,5mg in 500ml Ringerlactat, 4ml/h behandelt. Im Folgenden werden Wundbehandlung und Management des angstaggressiven Katers getrennt beschrieben.

Der Fall zeigt, dass eine Erkrankung und deren Therapie niemals getrennt vom Charakter bzw. Sozialisierungsgrad des Patienten gesehen werden darf. Darin liegt der Schlüssel zum Erfolg einer Therapie, egal ob kurativ oder palliativ."

Dr. Cordula Tassani-Prell, Tierklinik Hofheim

Wundbehandlung

Im weiteren Verlauf zeichnete sich eine sich entwickelnde Nahtdehiszenz ab. Die Naht blieb unter Spannung, die Entfernung weniger Fäden am distalen und proximalen Wundwinkel zum Sekretabfluss brachten keine Besserung (Abb. 4 - Tag 6).

Erneuter operativer Zugang (Tag 8). Nach Resektion weiterer nekrotischer Wundbereiche und intensiver Kürettage und Spülung mit Granudazyn lag ein Wundbereich von 15x7cm offen. Im cranialen/mittleren Bereich war kein primärer Wundverschluss möglich. Die rechte V.jugularis lag frei (Abb. 5 - Tag 8).

Die mit der Besitzerin diskutierten Optionen:

1) Unterdruck-Wundtherapie (VAC) war ausgeschlossen wegen der Lokalisation, der freiliegenden Jugularvene und dem Charakter des Katers.

2) Sekundäre Wundheilung mit Verbandsbehandlung: ausgeschlossen wegen Lokalisation, Dauer und Charakter des Katers

3) Euthanasie in Tabula

Die Besitzerin lehnte eine Euthanasie ab. Wir versuchten Option 2 trotz Einwänden und unklarem Ausgang. Das Ergebnis der BU war ein multiresistenter Keim (Pseudomonas cepacia). Nur Gyrasehemmer und Aminoglycosid-Antibiotika waren nicht resistent. In der Folge erhielt Lucky Marbocyl (5mg/kg) zunächst I.V., später oral für insgesamt 14 Tage.

Die zunächst tägliche Wundbehandlung beinhaltete:

Tag 9-12: Granudazyn-Spray und Prontovet-Gel (antiseptische Wirkung), Adaptic Touch Wundauflage (Abb. 6 - Tag 9)

Tag 12: Vollnarkose, Verkleinerung des Wundbereiches mit Abdeckung der V.jugularis (Abb. 7 - Tag 12)

Tag 13-18: Kolloidales Silberspray (antimikrobielle Wirkung), NuGel (Hydrogel mit Alginat -stimuliert Makrophagen, unterstützt Abbau von Gewebetrümmern), Adaptic Touch (Abb. 8 - Tag 15)

Tag 19-38: kolloidales Silberspray, ManukaLindSalbe (ansäuern des pH-Wertes der Wunde, antibakteriell), ManukaLind-Wundauflage (Abb. 6-14).

Ab Tag 27 fanden Verbandswechsel jeden zweiten Tag statt.

Tag 40: Entlassung mit Kratzschutz und ManukaLindSalbe

Tag 44: zu Hause (Abb. 15)

An Tag 56 hat die Besitzerin den Kratzschutz entfernt, weil die Wunde seit mehreren Tagen verschlossen war. Dies hatte umgehend eine Laceration des frischen Narbengewebes durch heftiges Kratzen zur Folge (Abb. 16). Neurologisch bedingte Missempfindungen oder neuropathischer Schmerz waren die vermutete Ursache.

Lucky musste weitere 12 Wochen die Body-Kragen-Kombination tragen und erhielt so lange Gabapentin 2x tgl 10mg/kg KGW oral.

An Tag 71 (Abb. 17) nach Erstvorstellung war die Wunde zu. Nach insgesamt ca. 100 Tagen wurde der Kratzschutz entfernt und die Gabapentin-Gabe eingestellt (Abb. 18).

Während des gesamten stationären Aufenthaltes war Lucky im Wachzustand nie festzuhalten und ohne Sedation nicht zu händeln. Er war zunächst argwöhnisch und hochgradig angstaggressiv."

Dr. Cordula Tassani-Prell, Tierklinik Hofheim

Stationärer Aufenthalt und Management des Kratzschutzes

Während des gesamten stationären Aufenthaltes war Lucky im Wachzustand nie festzuhalten und ohne Sedation nicht zu händeln. Er war zunächst argwöhnisch und hochgradig angstaggressiv. Bereits in der Aufwachphase des operativen Eingriffs riss er den über das rechte Ohr angelegten Verband ab. Ein neuer Halsverband mit Halskragen, der allerdings im Wundbereich scheuerte, wurde ebenso wenig toleriert. Erst eine Kombination aus Verband, Body und daran festgeklebtem Halskragen wurde akzeptiert (Abb. 19 und 20). Je nach Haltung des Kopfes lag die Wundfläche frei (Abb. 21), was aber nicht von Nachteil für den Heilungsverlauf war.

Den Venenzugang hat Lucky immer gut toleriert. Zunächst bekam er darüber seine Dauertropfinfusionen und über die zunächst lange Heidelberger Verlängerung die für den Verbandswechsel notwendige Analgesie (Fentanyl-Bolus 2µg/kg) und Sedation (Ketamin 10% und Diazepam in der Mischspritze zu gleichen Anteilen nach Wirkung).

Nach der zweiten operativen Versorgung mit der dann offenen Wunde ging es Lucky klinisch deutlich besser, die Schmerzsituation ließ sich besser regulieren - und sein Vertrauen wuchs (Abb. 22). Man konnte sich nähern, er „gab Köpfchen“, aber trotzdem wurde keinerlei Fixation toleriert.

Eine große Herausforderung war das Management der Venenzugänge über so einen langen Zeitraum. Folgende Venen wurden im Wechsel verwendet: V. cephalica, R.carpeus dorsalis der V.radialis, V. saphena medialis und lateralis, V.metatarsea dorsalis. Die meisten Venenkatheter (VK) konnten 3-4 Tage erhalten werden. Nachdem die DTI abgesetzt werden konnte, wurden die Venenkatheter mittels Mandrin geschützt und lagen so länger reizlos.

Eine große Herausforderung war das Management der Venenzugänge über so einen langen Zeitraum. Die meisten Venenkatheter (VK) konnten 3-4 Tage erhalten werden. Nachdem die DTI abgesetzt werden konnte, wurden die Venenkatheter mittels Mandrin geschützt und lagen so länger reizlos."

Dr. Cordula Tassani-Prell, Tierklinik Hofheim

Sedations-Prozedere

Folgendes Sedations-Prozedere war auf Dauer erfolgreich: Lucky aus der Box auf den Tisch heben, mit Leckerli ablenken, nicht fixieren, Mandrin durch gespülte kurze Heidelberger Verlängerung auswechseln, langsam Fentanyl-Bolus und Sedation injizieren. Lag der VK nicht mehr korrekt, wurde intramuskulär mit Butorphanol-Dexmedetomidin sediert.

Schlussfolgerungen

Luckys Aggression zu Beginn war mit Misstrauen, Angst und Schmerz zu erklären. Eine wahrscheinlich unzureichende Sozialisierung in den ersten Lebenswochen, schlechte Erfahrungen mit schlimmen Zwangsmaßnahmen bei früheren tierärztlichen Besuchen und hochgradiger Schmerz erklären dies ausreichend. Deshalb ist bei diesen Patienten eine frühe adäquate Analgesie und Sedation (wenn es sein muss, mehrmals täglich) statt „Kampf“ unabdingbar. Eine ambulante Verbandsbehandlung mit täglichem Transport zur Tierärztin wäre stressbedingt nicht zielführend gewesen.

Im Behandlungsverlauf zeigte sich besonders, wie wichtig es war, die Verantwortung und Behandlung in einer Hand zu lassen, was in einem großen Betrieb oft schwierig ist. Eine gute Kommunikation mit der Besitzerin war ebenso wichtig. Ab Tag 8 war klar, dass eine Euthanasie bei Scheitern aller Maßnahmen nötig sein könnte, ebenso dürfen Kosten bei der Entscheidung zu solch einem Therapieversuch keine Rolle spielen.

Und oft lohnt es sich, es einfach zu versuchen!