Die Rolle der Giardien beim Junghund - "Was Mäxchen schon hat, macht Max oft auch noch Sorgen"

Dr. Kathrin Busch-Hahn, München - Dr. Britta Kiefer-Hecker, Hamburg - Dr. Jennifer von Luckner, Bad Kissingen

Wir kennen es alle: Der Giardien positive junge Hund mit schleimigem Durchfall, der nach Behandlung immer noch positiv ist. Oder der ältere Hund mit chronischer Enteropathie, der als Junghund infiziert war, und seitdem Probleme hat. Die Giardien werfen einiges an Fragen auf. Dr. Kathrin Busch, Dr. Britta Kiefer-Hecker und Dr. Jennifer von Luckner haben versucht, sich diesen zu stellen.

Fragestellung 1: Die Rolle der Giardien

Welche Rolle spielen die Giardien bei akuten und chronischen Durchfällen – eigentliches Problem, Begleitinfektion oder Wegbereiter?

Giardia duodenalis (Synonym G. lamblia) ist ein häufiger Darmparasit bei Hunden. Die Prävalenz unterscheidet sich sehr nach Studie, im Schnitt ist von ca. 25 % der Population auszugehen, wobei Junghunde deutlich häufiger infiziert sind als ältere Tiere. Die Übertragung erfolgt fäkal-oral. Die Oozysten sind wochenlang in der Umwelt stabil. Dies spielt bei den therapeutischen Maßnahmen eine wesentliche Rolle. Die klassischen Symptome sind intermittierender Durchfall, oft mit Beimengungen von Schleim und frischem Blut. In vielen Fällen verläuft die Infektion asymptomatisch oder mild, aber auch schwere Verläufe mit deutlichem Gewichtsverlust sind möglich.

Ob ein Giardien positiver Hund mit Durchfall tatsächlich an einer Giardiose leidet, ist nicht einfach zu entscheiden. Eine Metaanalyse (Bouzid et al., 2014) zeigt zwar, dass bei mehr Patienten mit Durchfall Giardien nachgewiesen werden als bei solchen ohne Durchfall, trotzdem werden Giardien oft auch bei Patienten ohne klinische Symptome gefunden. Ob sie in einem Einzelfall tatsächlich die Ursache für die Diarrhoe sind? Eventuell kann das Wissen über die vorhandene Erregermenge hier helfen. Studien, die dies untersuchen, sind in Arbeit.

Immer wieder sehen wir Patienten mit chronischer Diarrhoe, die vorberichtlich schon im Welpenalter mit Giardien infiziert waren und entsprechend behandelt wurden. Leicht drängt sich die Frage auf, ob Giardien Wegbereiter für chronische Enteropathien sein könnten. Und tatsächlich, eine Langzeituntersuchung bei Menschen, die sich in Bergen, Norwegen, durch kontaminiertes Wasser infiziert hatten, hat ein deutlich verstärktes Auftreten des Reizdarmsyndroms ergeben (Hanevik et al., 2014). Es ist zudem bekannt, dass das Mikrobiom des Darmes sich während einer Giardien-Infektion verändert (Fekete et al, 2021).

Immer wieder sehen wir Patienten mit chronischer Diarrhoe, die vorberichtlich schon im Welpenalter mit Giardien infiziert waren und entsprechend behandelt wurden. Leicht drängt sich die Frage auf, ob Giardien Wegbereiter für chronische Enteropathien sein könnten."

Dr. Kathrin Busch-Hahn, Medizinischen Kleintierklinik der LMU München

Fragestellung 2: Der Test

Jeder positive Test ein echter Befund? Welcher Test ist der richtige? Muss ein anderer Test nach Therapie gewählt werden als davor?

Viele Tierärzt:innen nutzen in-house Schnelltests für die Diagnose. Diese, auch als Lateral-Flow oder Immunchromatographie bezeichnete Tests sind in der Regel spezifisch, schneiden bei der Sensitivität jedoch oft schlechter ab als im Labor durchgeführte Tests (ELISA, Immunfluoreszens). Das bedeutet, dass man sich in der Regel bei einem positiven Testergebnis darauf verlassen kann, dass Giardien-Antigen in der Kotprobe vorhanden war. Ein negativer Test schließt eine Infektion jedoch nicht aus. Was der Schnelltest in keinem Fall kann, ist eine Aussage über die Erregermenge zu treffen. Hier sind die Labortests im Vorteil. Sie sind je nach Menge des in der Probe vorliegenden Antigens stärker oder weniger stark positiv. Ein weiteres Testverfahren ist die PCR. Der Vorteil dieser Methode liegt darin, dass die so genannten Assemblages unterschieden werden können. Dies macht insbesondere dann Sinn, wenn es Bedenken bezüglich im gleichen Haushalt lebenden immunsupprimierten Menschen und einem entsprechenden zoonotischen Potential gibt. In der Regel stellen Giardien positive Hunde wenig Gefahr für den Menschen dar. Allerdings können sie die für Menschen pathogenen Assemblages A und B tragen, was in besonderen Situationen Probleme bereiten könnte.

Alle diese Tests weisen Antigen nach, unabhängig davon, ob es von einem lebenden oder einem bereits abgetöteten Organismus stammt. Immer wieder kommt die Frage auf, ob solch ein Test adäquat zur Kontrolle der Erregerelimination nach Behandlung ist. Eine Sicherheit, dass es sich um lebensfähige Giardien handelt, ist nur über den Direktnachweis der Trophozoiten im Kotabstrich und die Zysten-Flotation möglich. Die Untersuchung auf Trophozoiten muss an frischem Kot direkt nach Entnahme erfolgen und ist wenig sensitiv. Der Nachweis von Zysten erfolgt optimal mit Hilfe von Formalin angereicherten Flotationslösungen im Labor und erfordert Expertise, da die Zysten klein und Hefen sehr ähnlich sind. Wichtig zur Erhöhung der Sensitivität ist die Untersuchung von drei, besser sogar fünf aufeinanderfolgenden Kotproben.

Ob und wie lange der Nachweis von totem Antigen jedoch wirklich ein Problem darstellt, ist eine andere Frage. Ist der Patient nach Behandlung symptomlos, empfiehlt ESCCAP auch bei erneutem Giardien-Nachweis keine weitere Behandlung. In diesem Fall wäre es somit für ein einzelnes Individuum irrelevant, ob das nachgewiesene Antigen von bereits abgetöteten oder noch lebenden Giardien stammt. Für Hunde in einer Gruppe und für einen trotz Therapie weiter symptomatischen Hund ist die Fragestellung schon relevanter. Wie lange bleibt also totes Antigen nach Therapie im Kot nachweisbar? Konkrete Daten lassen sich nicht finden, auch wenn Aussagen bis zu 6 Monate kursieren. Ein positiver Befund Wochen nach der Behandlung ist vermutlich eher einer Re-Infektion zuzuschreiben als dem Vorhandensein von totem Antigen. ESCCAP empfiehlt die Therapiekontrolle nicht später als 5 Tage nach Abschluss der Behandlung durchzuführen, wenn es darum geht, eine Erregerelimination nachzuweisen, da ansonsten bereits Re-Infektionen stattgefunden haben können. Ein pragmatischer Ansatz könnte sein, ausschließlich den Zystennachweis nach erfolgter Therapie zu nutzen. Ist dieser positiv, sind noch lebensfähige Giardien vorhanden. Ein negativer Befund schließt jedoch nicht in jedem Fall eine noch vorhandene Infektion aus. Allerdings ist vermutlich bei korrekter Untersuchung von ausreichend vielen, aufeinanderfolgenden Kotproben von einer eher geringen Erregerlast auszugehen.

Es ist sinnvoll, einen Patienten mit Symptomen wie Durchfall mit einer darauf abgestimmten Diät zu füttern. Im Allgemeinen liegt der Fokus dabei auf einer hohen Verdaulichkeit sowie der Unterstützung des Mikrobioms mittels Präbiotika (fermentierbare Pflanzenfasern, z.B. aus Rübenschnitzeln, Leinsamen, getrockneten Cranberries, Fruchtmark aus Zitrusfrüchten etc., die auch schon in vielen Magen-Darm-Diäten explizit zu finden sind)."

Dr. Britta Kiefer-Hecker, Associate Veterinary Affairs Manager Hill's Pet Nutrition

Fragestellung 3: Die Therapie

Was sind die aktuellen Therapieempfehlungen? Wie sieht es mit Resistenzen aus? Metronidazol ja oder nein?

Einen wirklichen Konsens über die beste Behandlungsstrategie gibt es nicht. ESCCAP gibt zur Therapie der Giardiose Fenbendazol, Metronidazol und die Wirkstoffkombination Fenbantel/Pyrantel/Praziquantel an. Für Fenbendazol wird eine Dosis von 50 mg/kg SID PO 5-10 Tage empfohlen. Es wird darauf hingewiesen, dass der in den Produktzulassungen angegebene Zeitraum von drei Tagen oft unzureichend ist. Für Metronidazol werden 25 mg/kg BID PO über 5-7 Tage beschrieben. Gleichzeitig wird auf die mögliche Neurotoxizität hingewiesen. Die Autorinnen verwenden Metronidazol aus diesem Grund ungern in einer höheren Dosis als 30 mg/kg/Tag. Grundsätzlich sollte vermutlich Fenbendazol der Vorzug gegeben werden. Die klinische Wirksamkeit von Metronidazol und Fenbendazol ist nach momentanem Erkenntnisstand gleichwertig (Ciuca et al., 2021). Resistenzen von Giardien gegenüber Metronidazol sind aus der Humanmedizin gut bekannt (Leitsch 2015). Allerdings ist auch bei Fenbendazol von entsprechenden Entwicklungen auszugehen. Neben dem geringeren Nebenwirkungspotential scheint die Gefahr der negativen Beeinflussung des Darm-Mikrobioms jedoch für Fenbendazol niedriger zu sein. Die ungünstige Wirkung von Metronidazol auf das Mikrobiom des Darms wird als ein möglicher Grund diskutiert, weshalb es bei schon früh im Jungtieralter wegen Giardien behandelter Hunde später zu chronischen Enteropathien kommen könnte. Zudem gibt es Bedenken bezüglich des Einsatzes von Antibiotika und der dadurch ausgelösten Resistenzen. Allerdings hat eine Studie interessanterweise Resistenzentwicklungen bei verschiedenen Darm-Bakterien auch nach Einsatz von Fenbendazol festgestellt (Tysnes et al 2015). Somit bleibt Fenbendazol aktuell zwar das Mittel der Wahl, die grundsätzliche Entscheidung zur Therapie sollte aber in jedem Fall abhängig vom Individuum und mit Bedacht gefällt werden. Eine Wiederholungsbehandlung nach fünf Tagen Pause wird von vielen Tierärzt:innen gerne durchgeführt, von ESCCAP aber lediglich nach zwei Wochen empfohlen, wenn weiterhin Symptome bestehen.

Hygienemaßnahmen

Einen höheren Stellenwert wird den Hygienemaßnahmen zugeschrieben. Angeraten werden das Waschen des Hinterteils des Hundes mit Chlorhexidin-Shampoo, eine gründliche Reinigung von Böden, Liegeplätzen und ggf. Wänden sowie der Futter- und Trinkgefäße. Dabei bedarf es Wassertemperaturen > 60° C. Eine konkrete Aussage, zu welchen Zeitpunkten die Reinigungsmaßnahmen am effektivsten sind, gibt es nicht. Mindestens sollten vollständige Hygienemaßnahmen vermutlich vor Absetzen der Behandlung (meist Tag 5) erfolgen. Zur Senkung der Erregerlast können die Tage 1 und 3 mit in den Hygieneplan einbezogen werden.

Kottransplantation

Ein neuerer therapeutischer Ansatz ist die Kottransplantation. Hier gibt es bereits positive Erfahrungen, insbesondere bei Hunden mit akuter Diarrhoe. Aus der Humanmedizin ist bekannt, dass fettreiche Diäten sich negativ auf den Verlauf einer Giardien Infektion auswirken (Allain et al., 2021). Das kann man als Gegenargument für eine fettreiche Fütterung, wie sie häufig bei fleischbetonten Zusammenstellungen unter Verwendung fettreicher Fleischanteile vorliegen, sehen. Für den expliziten Nutzen einer kohlenhydratarmen/getreidefreien Diät, wie häufig zu lesen, gibt es allerdings keine wissenschaftliche Basis oder gar Belege. Selbstverständlich ist es jedoch sinnvoll, einen Patienten mit Symptomen wie Durchfall mit einer darauf abgestimmten Diät zu füttern. Im Allgemeinen liegt der Fokus dabei auf einer hohen Verdaulichkeit sowie der Unterstützung des Mikrobioms mittels Präbiotika (fermentierbare Pflanzenfasern, z.B. aus Rübenschnitzeln, Leinsamen, getrockneten Cranberries, Fruchtmark aus Zitrusfrüchten etc., die auch schon in vielen Magen-Darm-Diäten explizit zu finden sind). Auch Probiotika (lebende Bakterien) finden Einsatz.

Für Hunde, die unter chronisch rezidivierenden Durchfällen leiden, sollte unbedingt an eine zu Grunde liegende chronische Enteropathie gedacht werden. Maßnahmen wie insbesondere eine Futterumstellung, z.B. auf eine Eliminationsdiät, sowie die Gabe von Pro- und Präbiotika sowie unter Umständen auch Immunsuppressiva sollten in Erwägung gezogen werden.