Adenokarzinom der Speicheldrüse
Dr. Kim Hege, Schöffengrund & Dr. Alena Soukup, Linsengericht
Bei dem neunjährigen Golden Retriever Milow fiel eine Umfangsvermehrung kaudal des linken Ohrgrundes auf. Palpatorisch handelte es sich um eine etwa walnussgroße solitäre Masse, die in der Unterhaut leicht verschieblich abzugrenzen war. Bei der klinischen Untersuchung ergaben sich klinische Normalbefunde.
Da die klinische Untersuchung keinen Hinweis auf ein hoch malignes Geschehen lieferte, wurde zur diagnostischen Aufarbeitung zunächst eine Feinnadelaspiration durchgeführt, um das weitere Vorgehen zu planen. Die wahrscheinlichsten Differentialdiagnosen für diese Vorbefunde waren Lipom, Mastzelltumor oder Weichteilsarkom; Melanom oder Adenokarzinom waren ebenfalls möglich. Die FNA zeigte keinerlei maligne Zellen und wurde als kutanes Trichoblastom befundet, welches mit einer Häufigkeit von maximal 3 % der Einsendungen eine eher weniger wahrscheinliche Diagnose darstellte.
Chirurgisches Vorgehen und Histologie
Ein Trichoblastom erfordert weder ein besonders aggressives chirurgisches Vorgehen noch ist eine komplizierte Operation zu erwarten. In Milows Fall stellte sich die Zubildung abgegrenzt und oberflächlich dar und zeigte keine klare Assoziation zur Glandula Parotis, sodass eine marginale Resektion erfolgte. Insgesamt war die Operation trotz Unversehrtbleibens aller großen Gefäße, mit mittleren Blutungen im Operationsbereich verbunden, der Wundverschluss erfolgte regelkonform, eine Drainage wurde nicht eingesetzt und die Wundheilung verlief erwartungsgemäß gut. Histopathologisch wurde ein Adenokarzinom der Speicheldrüse diagnostiziert, was aufgrund der FNA und des OP-Situs nicht zu erwarten war. Durch die marginale Resektion der lobulierten Masse ohne Kapselstruktur, mit mikroskopisch teils knapp im Gesunden verlaufenden Rändern, wurde das Rezidivrisiko als erhöht eingestuft. Es lagen bis zu 19 Mitosen pro 10 Gesichtsfelder und eine deutliche Anisozytose vor, beides Hinweise auf Aggressivität. Als weitergehende Optionen wurden Strahlentherapie ¹ sowie eine Chemotherapie diskutiert.
Weiteres Vorgehen
Die veränderte Sachlage erforderte zunächst ein Staging, bestehend aus einer Sonographie des Abdomens, Röntgenaufnahmen des Thorax und Punktion der regionären Lymphknoten. Das Staging fiel vollständig negativ aus, was T2N0M0 entspricht. Die chirurgische Intervention alleine führt zu einer mittleren Überlebenszeit von 550 Tagen, wohingegen durch die Kombination mit Bestrahlung eine langfristige lokale Kontrolle erzielt werden kann ², weshalb zur Strahlentherapie geraten wurde. Es erfolgte daher eine Überweisung. Vergleichende Studien zu unterschiedlichen Protokollen fehlen, den Besitzern wurden Protokolle mit 5, 10 und 18 Fraktionen vorgeschlagen. Final entschieden sie sich für 10 Fraktionen und den Verzicht auf zusätzliche Chemotherapie.
Strahlentherapieplanung
Der Vorteil hochmodulierter Strahlentherapieverfahren ist die präzise Bestrahlung eines Zielvolumens bei gleichzeitiger Schonung umliegender Risikoorgane. Als volumenmodulierte Technik ausgeführt ist die eigentliche Bestrahlung zudem noch sehr schnell, so dass auch bei komplexen Geometrien nur kurze Bestrahlungszeiten von wenigen Minuten notwendig sind. Die gesamte erforderliche Narkosezeit pro Fraktion beträgt inklusive Lagerung und Matching nur ca. 15-20 Minuten. Vor dem Beginn der Strahlentherapie wird eine Computertomographie zur Planung benötigt, die in optimaler Position mit entsprechenden Lagerungsmaterialien durchgeführt wird. Selbstverständlich wird hierbei sowohl eine native als auch eine kontrastverstärkte Untersuchung durchgeführt. Auf den Schnittbildern werden das Tumorvolumen sowie relevante Risikoorgane eingezeichnet. Hier wird das gleiche Prinzip wie bei der chirurgischen Intervention angewendet: Um den Tumor bzw. das Tumorbett (GTV) wird zunächst ein Sicherheitssaum gezogen, basierend auf biologischen Barrieren und Verhalten des Tumors (CTV), und anschließend wird der Sicherheitsraum um einen Saum für Positionsungenauigkeiten erweitert (PTV). Basierend auf Dosisrestriktionen wird ein optimaler Strahlentherapieplan im Planungssystem berechnet. Nach erfolgreicher Qualitätssicherung ist der Plan fertig für zur Patientenbestrahlung.
Für die Strahlentherapie werden Zielstrukturen sowie Risikoorgane konturiert. Schematisch sind Gross Target Volume, Clinical Target Volume und Planning Taget Volume dargestellt (links) sowie am praktischen Beispiel in Milows Planung (Mitte). Aus der Planung ergibt sich eine Dosisverteilung, hier sind 95 % (grün) und 50 % Isodosis (blau) dargestellt (rechts). Anhand dieser Dosisverteilung wird einerseits deutlich, dass das Gehirn als Risikostruktur eine Dosisrestriktion erfährt, andererseits aber das linke Innenohr mit 50 % Isodosis sehr wahrscheinlich frühzeitige Strahlenreaktionen zeigen wird. Für die Strahlentherapie wird eine Computertomographie mit speziellen Lagerungsmaterialien angefertigt. Auf dieser Aufnahme sind u.a. Vakuummatratze und Beißkeil zu sehen.
Ablauf der Strahlentherapie
Die einzelnen Strahlentherapiesitzungen laufen nach dem immer gleichen Schema ab: Die Patienten kommen nüchtern zum Termin, in Milows Fall werktäglich über zwei Wochen. Nach einer allgemeinen und präanästhetischen Untersuchung erfolgen Prämedikation (z.B. Dexmedetomidin) und Anästhesieeinleitung (Ketamin, Propofol). Die Intubation mit geraden Tuben reduziert die Irritation auf ein Minimum, maximiert aber die Sicherheit und ermöglicht die oberflächliche Narkoseführung mit Sevofluran. Zudem wird durch den geraden Tubus garantiert, dass der Larynx sich bei jeder Sitzung in nahezu identischer Position befindet und dadurch bei der Bestrahlung geschont wird. Da ionisierende Strahlung nicht wahrnehmbar ist, ist keine Schmerzausschaltung erforderlich.
Sobald die Patienten initial auf den vorbereiteten Lagerungsmaterialien positioniert sind, wird eine Cone-Beam CT zur Lagerungskontrolle erstellt und mit der Aufnahme zur Planung gematcht. Korrekturen werden durch einen motorisierten Patiententisch angefahren. Diese vorbereitenden Maßnahmen nehmen ca. 80 % der Gesamtzeit in Anspruch, die eigentliche Bestrahlung mit sehr hochenergetischer Röntgenstrahlung (6 MV) dauerte in Milows Fall jeweils etwas über vier Minuten. Die Narkosegaskonzentration wird bereits vorher reduziert, was die Aufwachzeit entsprechend verkürzt. Das genaue Vorgehen ist sehr gut auf die Patienten anpassbar, da das patientenindividuelle Verhalten über die einzelnen Narkosen hinweg sehr gut bekannt ist.
Strahlenreaktionen
Die gewünschten Folgen der Strahlentherapie, also die Wirkung auf die Tumorzellen, aber auch Nebenwirkungen auf das gesunde Gewebe, treten zeitverzögert auf. Milow zeigte in den ersten beiden Wochen nach der Strahlentherapie eine leichte Rötung der Haut sowie vereinzelt Husten, was vermutlich weniger durch Intubation als durch die Dosis im Bereich der Trachea verursacht wurde. Außerdem zeigte er eine leichte Otitis externa, die mit einer Spüllösung unter Vermeidung jeglicher mechanischer Manipulation behandelt wurde. Nach Abschluss der Bestrahlung erhielt Milow für drei Wochen Prednisolon (ausschleichend), ein Amantadan-Derivat sowie Gabapentin. Weitere kurzfristige Strahlenreaktionen traten nicht auf. Die Reaktionen sind insgesamt als moderat zu bezeichnen. Als verzögerte Reaktion war ein Fellverlust im Hochdosisbereich zu sehen. Mittelfristig zeigte sich eine erwartete Atrophie der Gl. parotis, deren Funktionsverlust jedoch vollständig durch die restlichen Speicheldrüsen ersetzt wird.
Oberflächliche Strahlenreaktionen im Hochdosisbereich. Bei Milow zeigten sich Rötungen der Haut sowie eine Desquamation, es bildeten sich Krusten, die innerhalb weniger Tage abfielen. Wichtigste Maßnahme in dieser Zeit ist der Schutz vor Manipulation und die symptomatische Therapie mit Schmerzmitteln.
Weiterer Verlauf
Zum jetzigen Zeitpunkt, 520 Tage post OP, zeigt der Patient keinerlei Anzeichen von Rezidiv oder Metastasen. Nach Abheilen der kurzfristigen Reaktionen zeigte Milow keinerlei Einschränkungen. Eine Computertomographie 6 Monate nach Strahlentherapie zeigte die Atrophie der Speicheldrüse aber keine besonderen tumorassoziierten Befunde.
Fazit
Durch strukturiertes Vorgehen konnte ein initial als gutartig fehlbeurteilter Tumor frühzeitig als bösartig und aggressiv identifiziert werden. Obwohl unabhängig von diesem Geschehen zwischenzeitlich weitere Befunde vorlagen, ist die interdisziplinäre und umfassende Therapie mit dem Ziel der langfristigen Tumorkontrolle von großem Nutzen für Besitzer und Patient.